ANZCOR Kılavuzu 11.6.1

Özet

Bu kılavuz peri-arest süreçte oksijen uygulanması üzerine tavsiyeler sunmaktadır.

Bu kılavuz kimin için geçerlidir?

Bu kılavuz ileri yaşam desteğine ihtiyaç duyan yetişkinler için geçerlidir.

Bu kılavuzun okuyucuları kimdir?

Bu kılavuz sağlık profesyonellerine ve müdahale ekipmanı ve ilaçların mevcut olduğu ortamlardaki sağlık hizmeti sağlayıcılarına yöneliktir.

Tavsiyeler

Avustralya ve Yeni Zelanda Resüsitasyon Komitesi (ANZCOR) takip eden tavsiyelerde bulunmaktadır:

• Oksijen terapisi sadece bu konuda eğitim görmüş personel tarafından kullanılmalı ve bu terapinin etkileri genellikle pulse oksimetre kullanılarak mümkün olduğu zamanlarda gözlemlenmelidir.
• İleri yaşam desteği gerektiren hastalarda, oksijen satürasyonunun %94’ün altına düşmesi ve kontrendikasyonların bulunmaması halinde oksijen uygulanmalıdır.
•  ANZCOR yetişkinlerde kalp durması sırasında %100 oksijen kullanılmasını tavsiye etmektedir.
•  ANZCOR herhangi koşul altında kalp durması sonrasında ROSC olan yetişkinlerde hipoksiden kaçınılmasını tavsiye etmektedir.
•  ANZCOR herhangi koşul altında kalp durması sonrasında ROSC olan yetişkinlerde hiperoksiden kaçınılmasını tavsiye etmektedir.
• Spontan dolaşımın dönüşü (ROSC) gerçekleştikten sonra ve arteryal kanın oksijen satürasyonu (SaO2) güvenilir bir şekilde gözlemlenebildikten sonra (pulse oksimetresi [SpO2] ve/veya arteryal kan gaz analizi [SaO2] ile) %94 ile %98 arasında hedeflenen satürasyona ulaşmak için solunan oksijenin titrasyona tabi tutulması makuldür.
•  Akut koroner sendrom şüphesi olan ya da olduğu kanıtlanmış hastalarda takviye oksijenin rutin olarak kullanılması tavsiye edilmemektedir.
•  Oksijen terapisi akut koroner sendrom şüphesi olan ya da olduğu kanıtlanmış hastalarda, hipoksi hastalarında ve şok bulgusuna rastlanan hastalarda doku hipoksisinin düzeltilmesi için tavsiye edilir.
  Oksijen uygulanmasında, %94 ile %98 arasında oksijen satürasyonuna (SpO2) ulaşılmasının hedeflemesi tavsiye edilir.
• Akut koroner sendromları olduğundan şüphelenilen ya da olduğu kanıtlanmış hastalarda ve hipoksi olmaması halinde oksijen terapisinin faydası belirsizdir ve bazı vakalarda oksijen terapisi zararlı olabilir.
• Akut inme yaşamış ve hipoksik hastalara takviye oksijen verilmelidir. Oksijen uygulanmasının %94 ile %98 arasında oksijen satürasyonuna (SpO2) ulaşılmasını hedeflemesi tavsiye edilir.
• Takviye oksijen kullanımı hipoksik olmayan akut inme hastaları için tavsiye edilmez.
• Şok, ağır travma, sepsis ya da diğer klinik hastalıkları olan tüm hastalar ilk başta bir rezervuar maskesi ile yüksek konsantrasyonda oksijen terapisine tabi tutulmalıdır. Oksijen uygulanmasının %94 ile %98 arasında oksijen satürasyonuna (SpO2) ulaşılmasını hedeflemesi tavsiye edilir.
• Takviye oksijenin rezervuar maskesi yoluyla yüksek dozda oksijen verilerek rutin kullanımı karbon monoksit zehirlenmesi yaşayan bir hasta için tavsiye edilir.
• Dalış sonrasında dekompresyon hastalığı (vurgun) geçiren hastalar mümkün olan en kısa sürede yüksek akışlı oksijen ile tedavi edilmelidir.
• Parakuat zehirlenmesi ya da bleomisin akciğer hasarı olan hastalarda takviye oksijenin rutin olarak kullanılması tavsiye edilmemektedir.
• Paraquat (Tatım ilacı Herbisit türü) zehirlenmesi ya da bleomisin akciğer hasarı olan hastalarda oksijen uygulanmasının %88 ile %92 arasında oksijen satürasyonuna (SpO2) ulaşılmasının hedeflenmesi tavsiye edilir.
• Hiperkapnik solunum yetmezliği riski olan hastalarda takviye oksijenin rutin olarak kullanılması tavsiye edilmemektedir.
• Hiperkapnik solunum yetmezliği riski olan hastalarda oksijen uygulanmasının %88 ile %92 arasında oksijen satürasyonuna (SpO2) ulaşılmasını hedeflemesi tavsiye edilir.

Kılavuz

Solunum yoluyla yüksek konsantrasyonlarda oksijen kullanımı İleri Yaşam Desteği sırasında rutin olarak kullanılmıştır. Takviye oksijen kullanımı risksiz değildir ve rutin olarak kullanımı tartışmalıdır. Oksijen terapisi sadece bu konuda eğitim görmüş personel tarafından kullanılmalı ve bu terapinin etkileri genellikle pulse oksimetre kullanılarak mümkün olduğu zamanlarda gözlemlenmelidir. Pulse oksimetre genellikle ±%2 aralığında okuma yapar ve bazı belirli durumlarda hassasiyeti daha düşüktür (düşük perfüzyon, karbon monoksit toksisitesi, vb.).1,2

Oksijen uygulanmasının olumsuz etkileri arasında şunlar yer almaktadır: kötüleşen vantilasyon/perfüzyon eşleşmesi; absorpsiyon atelektazisi; miyokardiyal iskemi; azalan kalp debisi; azalan kalp, beyin ve böbrek kan akışı; artan periferal direnç ve kan basıncı ve artan rölatif oksijen türleri.2

Peri-arest sürecinde önemli hususlar arasında artan oksidatif hasar, artan sinir ölümü ve kötüye giden nörolojik fonksiyon yer almaktadır.3,4

Tavsiyeler

Oksijen terapisi sadece bu konuda eğitim görmüş personel tarafından kullanılmalı ve bu terapinin etkileri genellikle pulse oksimetre kullanılarak mümkün olduğu zamanlarda gözlemlenmelidir. [Sınıf A; Uzman mutabakatı]

İleri yaşam desteği gerektiren hastalarda, oksijen satürasyonunun %94’ün altına düşmesi ve kontrendikasyonların bulunmaması halinde oksijen uygulanmalıdır. [Sınıf A; Uzman mutabakatı]

Kardiyak Arrest Sırasında Oksijen Kullanımı

CPR etkilerine ilişkin olarak yetişkin (>8 yaş) insanlar üzerinde titre edilmiş oksijen ile %100 oksijen kullanımı arasındaki farkı doğrudan incelemiş olan hiçbir çalışma bulunmamaktadır. Kalp durmasının fibrilatuvar bir modelini hayvanlar üzerinde kullanmış olan iki çalışmada CPR sırasında ve ROSC gerçekleştikten 15-60 dakika sonrasında %100 oksijen kullanımının normoksik (%21 oksijen, oda havası) resüsitasyon ile karşılaştırıldığında daha kötü nörolojik sonuçlar verirken asfiksiyel model kullanan hayvanlar üzerinde gerçekleştirilmiş bir çalışmada resüsitasyon sırasında %100 oksijen ya da %21 oksijen ile solunumun sonucu etkilemediği belgelenmiştir.5

Yakın zamanda yayınlanan bir çalışmada kalp durması sırasında artırılmış oksijenasyon ile hastaneye yatırılmada artan oranlar arasında bir ilişki olduğu görülmüştür.6

ANZCOR yetişkinlerde kalp durması sırasında %100 oksijen kullanılmasını tavsiye etmektedir (CoSTR 2015, zayıf bir tavsiye, bulgu kalitesi çok düşük). 7

Spontan Dolaşıma Dönüş (ROSC) Sonrasında Oksijen Kullanımı

Spontan dolaşıma dönüş (ROSC) sonrasında üretilen toksik oksijen yan ürünleri (reaktif oksijen türleri, serbest radikaller) hücre zarlarına, proteinlere ve DNA’ya (reperfüzyon hasarı) zarar verebilir.

Hayvanlar üzerinde gerçekleştirilen bir dizi çalışmada erken dönem resüsitasyon süreci sırasında yüksek konsantrasyonlarda oksijen kullanımından önemli hasarlar oluşabileceği belirtilmiştir.3,5

Kalp durması sonrasında geri döndürülen hastaların yer aldığı bir randomize olasılıksal klinik deneyde ROSC sonrasındaki ilk 60 dakika içerisinde %30 oksijen veya %100 oksijen ile vantilasyon karşılaştırılmıştır. ROSC sonrasındaki 60 dakikada arteryal kanın ortalama kısmi oksijen basıncı (PaO2) %30 oksijen grubunda 110 ± 25 mmHg iken %100 oksijen grubunda 343 ± 174mmHg idi. Akut beyin hasarının serum biyomarkörleri, hastaneden taburcu olacak şekilde hayatta kalma veya taburcu olurken iyi nörolojik sonuca (beyin performans kategorisi 1 ya da 2) sahip hastaların yüzdesinde istatistiksel olarak anlamlı hiçbir fark saptanmamıştır. Bununla birlikte, bu çalışma hastaneden taburcu olma sırasında hayatta kalma ve beyin performans kategorisindeki önemli farklılıkları saptamak için yeterli güce sahip değildi (n=14, grup başına). Bu çalışmadaki ROSC sonrasında %30 oksijen ile vantilasyona tabi tutulmuş olan hastaların önemli bir alt kümesi (%30) pulse oksimetre okumasının >%95 olarak tutulması için artırılmış FiO2’ye ihtiyaç duymuştur. Bu çalışma etkinlik ya da zararı belirlemek için yeterli değildir. 8

Yakın zamanda yayınlanan ve insanlarda ROSC sonrasında hiperoksi (hiperoksiyi tanımlamak için çeşitli yollara başvuran) ve hastanede ölüm oranını değerlendiren büyük gözleme dayalı çalışmalar tutarsız ve çelişkili olmuştur.9-

Tavsiyeler

ANZCOR herhangi koşul altında kalp durması sonrasında ROSC gerçekleşen yetişkinlerde hipoksiden kaçınılmasını tavsiye etmektedir (CoSTR 2015, güçlü tavsiye, bulgu kalitesi çok düşük).7

ANZCOR herhangi koşul altında kalp durması sonrasında ROSC gerçekleşen yetişkinlerde hiperoksiden kaçınılmasını tavsiye etmektedir (CoSTR 2015, zayıf tavsiye, bulgu kalitesi çok düşük).7

ROSC gerçekleştikten sonra ve arteryal kanın oksijen satürasyonu (SaO2) güvenilir bir şekilde gözlemlenebildikten sonra (pulse oksimetresi [SpO2] ve/veya arteryal kan gaz analizi [SaO2] ile) %94 ile %98 arasında hedeflenen satürasyona ulaşmak için solunan oksijenin titrasyona tabi tutulması makuldür.

Diğer belirli senaryolarda oksijen kullanımı

Akut Koroner Sendromlar (ayrıca bkz. Kılavuz 14.2)

Takviye oksijenin rutin kullanımı tavsiye edilmemektedir. Takviye oksijen hastanın soluk almakta güçlük çekmesi, hipoksaemi olması ve kalp yetmezliği ya da şok belirtileri göstermesi halinde başlatılmalıdır.16 ACS’de oksijen tedavisinin rutin kullanımını destekleyecek sınırlı klinik çalışma bulgusu mevcuttur.17 Pulse oksimetri gibi invazif olmayan oksijen satürasyonu denetleme yöntemlerinin kullanımı oksijen terapisine yön vermek açısından oldukça kullanışlı olabilir. Bununla birlikte hiperoksaeminin karmaşık olmayan miyokard enfarktüsü durumunda potansiyel olaak zararlı olduğunu anlamak önemlidir.16,19

Tavsiyeler

Akut koroner sendrom şüphesi olan ya da olduğu kanıtlanmış hastalarda takviye oksijenin rutin olarak kullanılması tavsiye edilmemektedir.

Oksijen terapisi hipoksi hastalarında ve şok bulgusuna rastlanan hastalarda doku hipoksisinin düzeltilmesi için tavsiye edilir. Oksijen uygulanmasının %94 ile %98 arasında oksijen satürasyonuna (SpO2) ulaşılmasını hedeflemesi tavsiye edilir.

Hipoksi olmaması halinde oksijen terapisinin faydası belirsizdir ve bazı vakalarda oksijen terapisi zararlı olabilir.

İnme

Akut inme durumunda oksijen kullanımı günümüzde hala tartışmalıdır ve bulgular hala çelişkilidir.20 Hipoksik olmayan akut inme hastalarında takviye oksijenin rutin kullanımı tavsiye edilmemektedir. Oksijen satürasyonu <%95 olan hastalara takviye oksijen verilmemelidir.21

Tavsiyeler

Akut inme yaşamış ve hipoksik hastalara takviye oksijen verilmelidir. Oksijen uygulanmasının %94 ile %98 arasında oksijen satürasyonuna (SpO2) ulaşılmasını hedeflemesi tavsiye edilir.

Takviye oksijen kullanımı hipoksik olmayan akut inme hastaları için tavsiye edilmez.

Diğer kritik hastalıklar

Tedavi tavsiyesi:

Şok, ağır travma, sepsis ya da diğer klinik hastalıkları olan tüm hastalar ilk başta bir rezervuar maskesi ile yüksek konsantrasyonda oksijen terapisine tabi tutulmalıdır. Oksijen uygulanmasının %94 ile %98 arasında oksijen satürasyonuna (SpO2) ulaşılmasını hedeflemesi tavsiye edilir. 2

Diğer Belirli Senaryolarda Oksijen Kullanımı: Yüksek Oksijen Hedefleri

Karbon monoksit zehirlenmesi

Karbon monoksit zehirlenmesi yaşayan bir hasta için en önemli tedavi, takviye oksijenin rezervuar maskesi yoluyla yüksek dozda oksijen verilmesidir. Karboksihemoglobini oksihemoglobinden ayıramaması nedeniyle pulse oksimetri karbon monoksit maruziyetini tarayamamaktadır. Karbon monoksit zehirlenmesi düzeyinin değerlendirilmesi için kan karboksihemoglobin düzeyinin ölçülmesi gerekmektedir.2

Tavsiyeler

Takviye oksijenin rezervuar maskesi yoluyla yüksek dozda oksijen verilerek rutin kullanımı karbon monoksit zehirlenmesi yaşayan bir hasta için tavsiye edilir.

Dalışla ilgili acil durumlar

Dalıştan hemen sonra meydana gelen kas-iskelet ya da nörolojik semptomlar dekompresyon hastalığının belirtileri olabilir ve mümkün olan en kısa sürede yüksek akışlı oksijen ile tedavi edilmelidir.22,23

Tavsiyeler

Dalış sonrasında dekompresyon hastalığı (vurgun) geçiren hastalar mümkün olan en kısa sürede yüksek akışlı oksijen ile tedavi edilmelidir.

Belirli senaryolarda oksijen kullanımı: Düşük Oksijen Hedefleri

Paraquat zehirlenmesi ve bleomisin akciğer hasarı

Paraquat zehirlenmesi hastalarında oksijenin tehlikeli olduğu bilinmektedir. Oksijen bleomisin akciğer hasarının kötüye gitmesine neden olur. Bu riskler nedeniyle bu gibi rahatsızlıkları olan hastalara takviye oksijen sadece gerekli olduğu zaman verilmeli ve hedeflenen satürasyon (SpO2) aralığı %88-92 olmalıdır.2

Tavsiyeler

Paraquat zehirlenmesi ya da bleomisin akciğer hasarı olan hastalarda takviye oksijenin rutin olarak kullanılması tavsiye edilmemektedir.

Oksijen uygulanmasının %88 ile %98 arasında oksijen satürasyonuna (SpO2) ulaşılmasını hedeflemesi tavsiye edilir.

Hiperkapnik solunum yetmezliği riski olan hastalar

Kontrolsüz takviye oksijen terapisi hiperkapnik solunum yetmezliği riski taşıyan hastalar için zararlı olabilir. Bu hastalara yüksek konsantrasyonlarda oksijen verilmesi halinde kandaki oksijen düzeyi yükselecek ancak karbon dioksit düzeyi de yükselecektir ve bu da asidoz ve takip eden organ işlev bozukluğu ve ciddiyetinin yüksek olması halinde de koma ile sonuçlanabilir. Hastanın hiperkapnik solunum yetmezliği riski taşıması halinde hedeflenen SpO2 aralığı %88-92’dir.

Vantilasyondaki küçük bir düşüş, COPD halinde oksijen terapisi sırasında yükselen karbon dioksit düzeylerine katkıda bulunabilen bir faktördür. Karbon dioksitteki yükselişin büyük bölümü akciğerlerdeki kan akışı ile gaz akışının eşleşmesindeki bozulmaya bağlıdır.2 Hassas hastalara kontrollü ve düşük konsantrasyonda oksijen terapisi uygulanmasıyla bu durumdan kaçınılabilir.

COPD olan her bir hastanın akut eksaserbasyon sırasında hiperkapni geliştireceğini tahmin etmek imkansızdır, bu nedenle hafif ve ciddi COPD olan tüm hastaların kan gaz ölçümleri alınana kadar bu komplikasyon riskine sahip olduğu düşünülmelidir.

Eğer tanı mevcut değilse, uzun süre sigara tiryakisi olan ve düz yüzeyde yürümek gibi düşük efor üzerine kronik soluksuzluk şikayeti geçmişi olan ve başka soluksuzluk nedeni bilinmeyen 50 yaş üzeri hastalar COPD varmış gibi tedavi edilmelidir. COPD tanısı olmayan ancak hiperkapnik solunum yetmezliği riski taşıyan hastalar atasında şu sağlık sorunlarına sahip hastalar yer almaktadır:

• Kistik fibrozis
• Bronşektazi
• Ciddi kifoskolyoz ya da ciddi ankilozan spondilit
• Geçmişteki tüberküloza bağlı ciddi akciğer zedelenmesi (özellikle de torakoplasti ile)
• Ölümcül obezite (vücut kütle indeksi >40kg/m2)
• Respiratuvar kas zayıflığı ile birlikte görülen kas-iskelet bozuklukları (özelliklede evde vantilasyon durumunda)
• Opioidler, benzodiyazepinler ya da diğer respiratuvar yatıştırıcıların aşırı dozda kullanımı.

Tavsiyeler

Hiperkapnik solunum yetmezliği riski olan hastalarda takviye oksijenin rutin olarak kullanılması tavsiye edilmemektedir.

Bu hastalarda, oksijen uygulanmasının %88 ile %98 arasında oksijen satürasyonuna (SpO2) ulaşılmasını hedeflemesi tavsiye edilir.

Referanslar:

1. Lee WW, Mayberry K, Crapo R, Jensen RL. The accuracy of pulse oximetry in the emergency department. The American Journal of Emergency Medicine. 2000;18(4):427-31.

2. O’Driscoll BR, Howard LS, Davison AG. BTS guideline for emergency oxygen use in adult patients. Thorax. 2008 Oct;63 Suppl 6:vi1-68

3. Neumar RW. Optimal oxygenation during and after cardiopulmonary resuscitation. Curr Opin Crit Care. 2011 Jun;17(3):236-40.

4. Pilcher, J., M. Weatherall, et al. (2012). “The effect of hyperoxia following cardiac arrest – A systematic review and meta-analysis of animal trials.” Resuscitation 83(4): 417-422

5. Deakin CD, Morrison LJ, Morley PT, Callaway CW, Kerber RE, Kronick SL, et al. Part 8: Advanced life support: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation. [doi: DOI: 10.1016/j.resuscitation.2010.08.027]. 2010;81(1, Supplement 1):e93-e174.

6. Spindelboeck W. et al. Increasing arterial oxygen partial pressure during cardiopulmonary resuscitation is associated with improved rates of hospital admission 2013 84:6:770–775

7. Soar J, Callaway C, Aibiki M, Böttiger BW, Brooks SC, Deakin CD, Donnino MW, Drajer S, Kloeck W, Morley PT, Morrison LJ, Neumar RW, Nicholson TC, Nolan JP, Okada K, O’Neil BJ, Paiva EF, Parr MJ, Wang TL, Witt J, on behalf of the Advanced Life Support Chapter Collaborators. Part 4: Advanced life support. 2015 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation 2015;95:e71–e120

8. Kuisma M, Boyd J, Voipio V, Alaspaa A, Roine RO, Rosenberg P. Comparison of 30 and the 100% inspired oxygen concentrations during early post-resuscitation period: a randomised controlled pilot study. Resuscitation 2006;69:199–206.

9. Kilgannon JH, Jones AE, Parrillo JE, Dellinger RP, Milcarek B, Hunter K, et al. Relationship between supranormal oxygen tension and outcome after resuscitation from cardiac arrest. Circulation. 2011 Jun 14;123(23):2717-22.

10. Bellomo R, Bailey M, Eastwood GM, Nichol A, Pilcher D, Hart GK, et al. Arterial hyperoxia and in-hospital mortality after resuscitation from cardiac arrest. Crit Care. 2011;15(2):R90.

11. Janz, D. R., R. D. Hollenbeck, et al. (2012). “Hyperoxia is associated with increased mortality in patients treated with mild therapeutic hypothermia after sudden cardiac arrest.” Crit Care Med 40(12): 3135-3139.

12. Ihle, J. F., S. Bernard, et al. (2013). “Hyperoxia in the intensive care unit and outcome after out-of-hospital ventricular fibrillation cardiac arrest.” Crit Care Resusc 15(3): 186-190.

13. Nelskyla, A., M. J. Parr, et al. (2013). “Prevalence and factors correlating with hyperoxia exposure following cardiac arrest — an observational single centre study.” Scand J Trauma Resusc Emerg Med 21(1): 35.

14. Roberts BW, Kilgannon JH, Chansky ME, Mittal N, Wooden J, Trzeciak S. Association between postresuscitation partial pressure of arterial carbon dioxide and neurological outcome in patients with post-cardiac arrest syndrome. Circulation. 2013;127:2107- 2113.

15. Elmer J, Scutella M, Pullalarevu R, Wang B, Vaghasia N, Trzeciak S, Rosario-Rivera BL, Guyette FX, Rittenberger JC, Dezfulian C, Pittsburgh Post-Cardiac Arrest S. The association between hyperoxia and patient outcomes after cardiac arrest: analysis of a high-resolution database. Intensive Care Med. 2015;41:49-57

16. Cabello JB, Burls A, Emparanza JI, Bayliss S, Quinn T. Oxygen therapy for acute myocardial infarction. Cochrane Database Syst Rev 2010 (6):CD007160.

17. Chew DP et al. 2011 Addendum to the National Heart Foundation of Australia/Cardiac Society of Australia and New Zealand Guidelines for the Management of Acute Coronary Syndromes (ACS) 2006 Heart Lung and Circulation. 2011;20:487–502

18. Wilson AT, Channer KS. Hypoxaemia and supplemental oxygen therapy in the first 24 hours after myocardial infarction: the role of pulse oximetry. J R Coll Physicians Lond 1997;31(6):657-61.

19. Rawles JM, Kenmure AC. Controlled trial of oxygen in uncomplicated myocardial infarction. Br Med J 1976;1(6018):1121-23.

20. Pountain SJ, Roffe C. Does routine oxygen supplementation in patients with acute stroke improve outcome? BMJ 2012;345:e6976

21. Stroke Foundation Clinical Guidelines at: https://strokefoundation.com.au/~/media/strokewebsite/resources/treatment/clinical_ guidelines_acute_management_recommendations_2010.ashx?la=en (accessed November 2015)

22. DeGorordo A, Vallejo-Manzur F, Chanin K, Varon J. Diving emergencies. Resuscitation. 2003;59(2):171-80.

23. Longphre JM et al. First aid normobaric oxygen for the treatment of recreational diving injuries. UHM 2007, Vol. 34, No. 1

Özet

Makale Adı

Yetişkin İleri Yaşam Desteğinde Hedefe Yönelik Oksijen Tedavisi

Açıklama

Kardiyak arrest ve özel durumlarda oksijen kullanımı ile ilgili ANZCOR 2016 kılavuzu.

Yazar

E. TEK

Editör

www. resusitasyon.com

Editör Logo