Suda Boğulmalar
Boğulma kavramı, su veya başka bir sıvı içinde kısmi batmaya (immersiyon) veya tam batmaya (submersiyon) bağlı olarak gelişen, primer solunum yetmezliği ile sonuçlanan durumlar olarak tanımlanabilir. Boğulmalarda en önemli sorun hava yollarının tıkanmasına bağlı gelişen hipoksi durumudur. Hipoksinin devam etmesi sonucunda sekonder olarak kardiyak arrest gelişebilir. Boğulma olaylarında acil çağrı sisteminin erken aktive edilip, erken müdahalede bulunulması mortaliteyi önemli ölçüde etkilemektedir. Yine erken müdahale ve uygun resüsitasyon uygulamalarının erken başlatılması nörolojik sekelin azaltılması konusunda da önemlidir. Boğulma olgularında, öncesinde alkol ve yabancı madde kullanımı mutlaka araştırılmalıdır. Önemli miktarda boğulma olayı öncesinde alkol ve yabancı madde kullanımı tesbit edilmektedir.
Boğulmalarda Kazazede yatay konumda sudan çıkarılmalıdır.
Suda boğulma olgularında yapılması gereken en önemli işlem mağdurun su içinden çıkarılmasını sağlamaktır. Bu amaçla, mağdur bilincini kaybetmedi ise öncelikle can simidi, ip, tahta gibi cisimlere tutunarak ortamdan uzaklaştırılmaya çalışılmalıdır. Etrafta bulunan kişiler ve sağlık personeli suda kurtarma konusunda tam bir eğitime ve yüzme kabiliyetine sahip sahip degil ise kesinlikle suya girilmemelidir. Eğer suya girilmesi gerekiyor ise su araçlarını kullanmaları önerilir. Eğitimsiz kişilerin suya girerek kazazedeyi kurtarmaya çalışmaları ikincil boğulma olaylarının görülmesine sebep olabilmektedir. Eğer suda boğulmanın sebebi dalış yaralanmaları ve su sporları gibi yüksek enerjili aktiviteler ise servical yaralanma ihtimalide göz önünde bulundurularak servical immobilizasyon sağlanmalıdır.
Boğulma vakalarında primer sorun hipoksidir. Bu nedenle resüsitasyon işlemine mutlaka kurtarıcı soluklar ile başlanmalıdır. Kurtarıcı soluklar öncesinde solunum yollarındaki veya akciğerde olduğu düşünülen suyun boşaltılması işlemine gerek yoktur. Kazazede solunum yok ise, hava yolunu açıp direk kurtarıcı soluklara başlanabilir. Kurtarıcı soluklar 1 dakika (yaklaşık 10 solunum) devam etmelidir.
Sağlık personeli veya kurtarıcılar resüsitasyon konusunda eğitimli ise ve karaya olan mesafe 5 dk dan az ise kurtarıcı soluklara su içerisinde, kurtarma esnasında başlanılmalı ve karaya kadar devam edilmelidir. Karaya uzaklık 5 dakikadan uzun ise hastaya sadece 1 dakika kurtarıcı soluk verilmeli ve devamında hızla kazazede karaya çıkarılmalıdır.
Karaya ulaşana kadar su içindeki resüsitasyon işlemi sadece ventilasyondan ibaret olmalı, kardiyak kompresyon uygulanmamalıdır. Su içerisinde uygulanan kardiyak kompresyonlar etkisiz olacağı için, asıl sorun olan hipoksemi ve hipoksinin tedavi edilmesine yoğunlaşılmalıdır. Karaya ulaştıktan sonra hastanın solunumu ve dolaşımı değerlendirilmelidir. Hasta nefes almıyor veya nabzı alınamıyorsa yada nabzın varlığından emin olunamıyorsa vakit kaybetmeden kardiyak kompresyonlara başlanmalı ve standart TYD veya İYD algoritmine devam edilmelidir.
Hastanın monitörizasyonu sağlandıktan sonra defibrilasyon endikasyonu mevcut ise defibrilasyon öncesi, yapılacak olan defibrilasyonun etkinliği açısından hastanın göğsü mutlaka kurulanmalıdır. Hipotermik durumlarda (<30 0C) defibrilasyon uygulaması maksimum 3 kere yapılmalı ve ilaç uygulanmamalıdır. Vücut ısısı 30-35 derece arasında ise Defibrilasyon gerektiği gibi uygulanabilir, ilaçlar ya düşük dozlarda uygulanmalı, ya da uygulamalar arasındaki süre (2 kat) daha uzun tutulmalıdır. 35 derecenin üstündeki vücut sıcaklıklarında standart İYD yaklaşımı uygulanır. Resüsitasyon sırasında regürjitasyon ve aspirasyon riskine karşı uyanık olunmalı, gelişmesi durumunda hızla mide içeriği solunum yollarından uzaklaştırılmalıdır. Regürjitasyon ihtimaline karşı erken entübasyon düşünülmelidir.
Hastaların hepsine yüksek akımlı oksijen verilmeli, gerekirse mekanik ventilatörler kullanılmalıdır. Kesin ölüm belirtileri (çürüme, ölüm katılığı v.b. ) belirtilerin olmadığı tüm durumlarda resüsitasyona başlanmalıdır. 60 dakikadan daha uzun süre su altında kalmış kişilerde, nörolojik sağkalım bildirilmiştir. Resüsitasyon sırasında ve özellikle sonrasında alveoler kollaps riskine karşı PEEP düşünülmelidir.
Submersiyona maruz kalan kazazede, eğer su soğukluğu < 5°C ise, hızlı bir şekilde gelişen primer hipotermi, hipoksiye karşı bir miktar koruma sağlayabilir. Boğulma sonrası nörolojik sonucu iyileştirmek için, Barbitüratlar, Steroidler, İntrakranial basınç (İKB) monitörü kullanılabilir. Bunların sonucu değiştirdiği gösterilmemiştir ancak, yükselmiş İKB ağır serebral hasarı yansıtır.
