Nörojenik Şok ve Hastane Öncesi Tedavisi
Nörojenik şok, özellikle spinal kord yaralanmalarına bağlı omurilik hasarı sonucunda oluşan, sempatik aktivite kaybı ile karakterize klinik tablodur. Nörojenik şokta herhangi bir völüm kaybı görülmez. Ancak sempatik sistemin kesintiye uğraması ile gelişen vazodilatasyon sonucunda hipotansiyon, buna bağlı kardiyak output düşüşü ile oluşan perfüzyon bozukluğu mevcuttur. Aynı şekilde kalpteki sempatik sistem kaybına bağlı olarak artan vagal aktivite nedeniyle refleks taşikardi kaybolarak hastalarda bradikardi görülür.
Özellikle servikal bölge yaralanmalarından sonra karşımıza çıkma ihtimali yüksek olmakla beraber, torakal ve lumbal bölge travmalarına bağlı olarak da oluşabilir. Travmaya bağlı şok bulguları görülen hastalarda “hipovolemik şok” dışlandıktan sonra nörojenik şok tanısı konulmalıdır. Nörojenik şok da spinal immobilizasyonun efektif ve iyi bir şekilde yapılması kliniğin daha kötüye gitmesini engellemede çok önemlidir.
Nörojenik şokta belirti ve bulgular,
Nörojenik şok tablosunda olan hastanın genel görünümü, hipovolemik şok tablosundaki hastalara göre bazı farklılıklar göstermektedir. Genel olarak nörojenik şok tablosunda bulunan hastalarda aşağıdaki belirti ve bulgular görülmektedir.
- Hipotansiyon (Sistolik kan basıncının 100 mmHg den düşük olması)
- Bradikardi, (her durumda görülmeyebilir)
- Sıcak ve kuru cilt
- Vücut ısısında düşme eğilimi
- Paralizi ve his kayıpları görülebilir. (Destekleyici bulgu)
| Nörojenik Şok-Hipovolemik Şok Karşılaştırması | |
| Nörojenik Şok | Hipovolemik Şok |
| Hipotansiyon | Hipotansiyon |
| Bradikardi | Taşikardi |
| Sıcak ve kuru cilt | Soğuk ve nemli cilt |
| Normal idrar çıkışı | Azalmış idrar çıkışı |
| Normal bilinç | Bilinç bozuklukları |
Nörojenik Şok’ da hastane öncesi tedavi;
Travmaya bağlı şok tablolarının çok büyük bir kısmı (%90′ ına yakını) “Hipovolemik Şok” kaynaklıdır. Nörojenik şok tanısı koymadan önce mutlaka hipovolemik şok dışlanmalıdır. İkinci muayenede mutlaka kanama odağı olup olmadığı değerlendirilmelidir.
- ABCDE yaklaşımı ile hasta değerlendirilmeli, ileri yaşam desteği ihtiyacı belirlenmelidir.
- Hastanın özellikle servikal immobilizasyonu olmak üzere tüm spinal kordun immobilizasyonu yapılmalıdır. (Servical collar, kafa tespit yastığı, omurga tahtası ve emniyet kemerleri ile)
- Hastaya oksijen desteği sağlanarak solunuma destek olunmalıdır.
- Çift IV erişim sağlanmalıdır.
- Hastanın kardiyak, kan basıncı ve SpO2 monitörüzasyonu yapılmalıdır.
- Sedyenin ayak kısmı 15-20 cm kaldırılabilir.
- Nörojenik şokta olan hastalar genellikle hipotansiyonu iyi tolere ederler. Ancak Hastanın sistolik kan basıncı 85-90 mmHg’nin üzerinde tutulmaya çalışılmalıdır. Bu amaçla kristaloid solüsyonlar (%0.9 NaCl veya Ringer Laktat) kullanılabilir. (kalp yetmezliği, akciğer ödem dikkatli ol!!)
- Bradikardi’ nin ciddi perfüzyon bozukluğuna sebep olduğu ve tabloyu derinleştirdiği düşünülüyor ise Atropin 0.5 mg (Total Max: 3mg) IV olarak uygula.
- IV kristaloidlerle perfüzyon bozukluğu düzeltilemiyorsa pozitif inotropik ajanlar (Dopamin 10-20mcg/kg/dk, dobutamin 5-20mcg/kg/dk, Adrenalin 1-10mcg/kg/dk dozunda IV olarak uygulanabilir.
Hastanın mutlaka tedavisinin yapılabileceği bir merkeze transportu sağlanmalıdır. Hastaneye yada travma merkezine ulaşım süresi uzayacak ise KKM onayı ve uzman görüşü alınarak yüksek doz metilprednizolon uygulanabilir (30 mg/kg 15-20 dk.).
