Hipokalemi ve Hiperkalemi
Serum potasyum düzeyinin normalden yüksek olması hiperkalemi (hiperpotasemi) olarak, Serum potasyum düzeyinin normalden düşük olması ise hipokalemi (hipopotasemi) olarak tanımlanır. Normal şartlar altında, sağlıklı bir yetişkinde serum potasyum düzeyinin normal değeri 3,5-5 mEq/L’ dir.
Potasyum, intrasellüler (hücre içi) alandaki en önemli katyondur. Kas uyarılması ile birlikte kas aktivitesinde ve özellikle miyokardın uyarılmasında va aktivitesinde önemli rol oynar. Potasyumun atılımı bökrekler ve bağırsaklar yolu ile olur. Potasyum mekanizmasındaki bozukluklar, (gerek bökrek kaynaklı gerekse metabolik hastalık kaynaklı olsun) ciddi sitemik ve kardiyak sorunlara neden olmaktadır.
Serum potasyumu değerlendirilirken, serum pH’ındaki değişiklikler ile birlikte değerlendirilmelidir:
– Serum pH’ı düştükçe, serum potasyum düzeyi artar (hücre-içi potasyum vasküler boşluğa geçer)
– Serum pH’ı arttıkça, serum potasyum düzeyi azalır (hücre-dışı potasyum hücre-içine geçer)
Bu nedenle, hiperkalemi ve hipokalemi tedavisi sırasında, pH değişiklerinin serum potasyumu üzerindeki etkileri göz önüne alınmalıdır.
Hiperkalemi (Hiperpotasemi);
Kardiyopulmoner arrest ile ilişkili olan, en yaygın elektrolit bozukluğudur. Genellikle, artmış hücre salınımına veya bozulmuş böbrek atılımına bağlıdır. Serum potasyum değerinin 5.5 mmol/lt’den yüksek olması olarak tanımlanabilir, ancak hiperkalemi bir süreçtir. Potasyum konsantrasyonu arttıkça, istenmeyen olayların gelişme riski ve acil tedavi gereksinimi artar. Ciddi hiperkalemi, serum potasyum değerinin 6.5 mmol/lt’den yüksek olmasıdır. Böbrek yetmezliği, bazı ilaçlar (Beta-blokerler, NSAİD’ ler, ACE inhibitörleri v.b.), doku yıkımı (rabdomiyaliz v.b. ), metabolik asidoz, hiperkalemik peryodik paralizi, diyet (kronik renal replesman tedavisi alan hastalarda en sık neden) hiperkalemin en önemli nedenleri arasındadır.
Hiperkalemi olgularında kas güçsüzlüğü, tendon reflekslerinde azalma, aritmiler ve EKG değişiklikleri görülebilir. EKG değişiklikleri hiperkaleminin düzeyine veya şiddetine göre daha belirgin hale gelmektedir. Genelde serum potasyum düzeyi 6,5 mmol/lt’ nin üzerine çıktığında görülür.
Hiperkalemi’ye bağlı EKG değişiklilkeri şu şekilde sıralanabilir;
- P dalgası amplitüdünde azalma, yada p dalgası kaybı
- Uzamış PR mesafesi (1. derece AV blok)
- T dalgası amplitüdünde yüksek artış, T sivrileşmesi
- Genişlemiş QRS
- ST segmet depresyonu
- S ve T dalgalarının birleşmesi
- Sinüs bradikardisi ve Ventrikül taşikardisi
- NEA, VF, nVT ve asistoli
Hiperkalemi’ de EKG Örneği – Serum Potasyum Düzeyi: 9,2 mmol/lt
Tedavi olarak bir kaç ana basamak mevcuttur. Öncelikli amaç Hiperkaleminin etkilerini azaltarak kalbi korumaya çalışmak olmalıdır. Potasyım metobolizmasını hızlandıradak potasyumun hücre içine sokulması sağlanmalıdır. Potasyumun vücuttan uzaklaştırmaya çalışmak ve hiperkaleminin tekrar gelişmesi engellemek olarak sıralanabilir.
Peri-arrest dönemdeki hastalarda yada henüz kardiak arrest gelişmeyen hastalarda tedavi olrak aşağıdaki planlamalar yapılabilir;
Hastane öncesi alanda;
- Hastanın değerlendirilmesinde, ABCDE yaklaşımını uygulayın ve iyi bir anamnez almaya çalışın
- Hastayı değerlendirirken bir sonraki aşamaya geçmeden önce, yaşamı tehdit eden sorunları tedavi edin
- Hastaya yüksek konsantrasyonda oksijen verin
- Vital bulguları değerlendirin ve nakil süresince izleyin
- En kısa zamanda IV erişim yolunu sağlayın ve kristaloid sıvı başlayın (DAKŞ)
Hafif derecede hiperpotasemi (5,5 – 6 mmol/lt) durumlarında; potasyum değiştirici reçineler, hemodiyaliz ve diüretikler kullanılarak yapılabilir.(hipovolemi bulguları mevcutsa önce sıvı yüklemesi yapılmalıdır.) Diüretik olarak 1 mg/kg furosemid IV olarak yavaşça verilir.
Orta derece hiperpotasemi (6 – 6,5 mmol/lt) durumlarında; önceki yapılanlara ek olarak, Dekstroz / insülin: 10 ünite kısa-etkili insülin ve 50 gr glukoz, 15-30 dakikada IV olarak verilmelidir.
Ciddi derece hiperpotasemi (6,5mmol/lt üzerinde) durumlarında önceki yapılanlara ek olarak, Salbutamol: 5 mg nebülize; birkaç doz gerekebilir (etki başlama süresi 15-30 dk), Sodyum bikarbonat: eğer metabolik asidoz varsa, 50 mmol sodyum bikarbonat 5 dk’dan uzun sürede verilmeli (etki başlama süresi 15-30 dk); tek başına sodyum bikarbornat, glukoz/ insülin karışımından veya nebülize salbutamolden daha az etkilidir; bu tedavilerle birlikte kullanılması uygundur.
Çok ciddi derecede hiperpotasemi (6,5mmol/lt üzerinde) durumlarında. (EKG değişiklikleri mevcutsa). Kalsiyum klorür: Miyokard hücre membranında hiperkaleminin toksik etkilerini antagonize etmek için, 10 ml %10 kalsiyum klorür, IV olarak 2-5 dk’dan uzun sürede verilmelidir; bu, VF riskini azaltarak kalbi korur, ancak serum potasyum düzeyini azaltmaz (etki başlama süresi 1-3 dk) Potasyum attırıcı ve hücre içine sokucu yöntemlerle birlikte kullanılmalıdır
Eğer hiperpotasemiye bağlı kardiyak arrest gelişti ise;
- Standart TYD ve/veya İYD algoritmi uygulayın
Ancak İYD uygularken, önce kalbi koruyun, daha sonra potasyum atılımını arttırıcı ve hücre-içine sokucu tedavileri uygulayın: - Kalsiyum klorür: 10 ml %10 kalsiyum klorür, IV hızlı bolus enjeksiyon (miyokard hücre membranındaki toksik etkilerini antagonize etmek için)
- Sodyum bikarbonat: 50 mmol, IV hızlı enjeksiyon (ciddi asidoz veya böbrek yetmezliği varlığında)
- Dekstroz / insülin: 10 ünite kısa etkili insülin ve 50 gr glikoz, IV hızlı enjeksiyon
- Hemodiyaliz: Medikal tedavilere dirençli hiperkalemiye bağlı kardiyak arrest varlığında düşünülmeli. Potasyumun vücuttan uzaklaştırmada en etkili yöntemdir.
ERC 2015 Hiperkalemi Algoritmasi
Hipokalemi (Hipopotasemi)
Serum potasyum değerinin 3.5 mmol/lt’den az olmasıdır. Ağır hipokalemideyse, serum potasyum değeri 2.5 mmol/lt’den düşüktür ve semptomlara yol açabilir. Hastanede yatan hastalarda sık görülür.Hipokalemi, özellikle daha önceden kalp hastalığı olan hastalarda ve digoksin tedavisi alan hastalarda aritmi insidansını artırır. Gastrointestinal kayıplar (ishal),İlaçlar, renal kayıplar, endokrin bozukluklar, metabolik alkaloz, magnezyum düzeyi düşüklüğü, diyetle yetersiz alım , hiperkalemi tedavisi gibi nedenlerle ortaya çıkabilir. Hastalarda kas güçsüzlüğü, kramplar, aritmiler, kas yıkımı ve solunum güçlüğü görülebilir.
Hipokalemide aşağıdaki EKG değişiklikleri görülebilir;
- U dalgaları
- T dalga düzleşmesi
- ST segment elevasyonu
- Aritmiler
- Arrest ritimleri (NEA, VF/nVT, asistoli)
Hipokalemi Tedavisi;
Tedavi, hipokaleminin ciddiyetine ve semptomlar ile birlikte EKG anormalliklerinin varlığına bağlıdır. Potasyumun kademeli olarak replasmanı tercih edilen yöntemdir, ancak acil durumda IV potasyum gereklidir. IV potasyumun önerilen maksimum infüzyon hızı 20 mmol/saat’dir. Kardiyak arrest gelişen veya gelişmek üzere olan anstabil aritmi varlığında, daha hızlı infüzyon uygulamak gerekebilir (örneğin ilk 10 dk’da 2 mmol, daha sonra 5-10 dk’da 10 mmol).
IV infüzyon sırasında, sürekli EKG monitörizasyonu gerekir. Doz, tekrarlanan serum potasyum düzeyi ölçümleri ile ayarlanmalıdır. Potasyum açığı olan hastalarda, magnezyum açığı da olabilir. Magnezyum depolarının doldurulması hipokalemi tedavisini hızlandırır ve ağır hipokalemi olgularında önerilmektedir. Hipokalemiye bağlı kardiyak arrest gelişen hastalarda, standart TYD ve/veya İYD algoritmi uygulayın; hızlı potasyum infüzyonu düşünülebilir.
Kaynaklar:
- European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015 Section 4. Cardiac arrest in special circumstances
- http://www.acilci.net/kilavuzlar-isiginda-hiperkalemi-tedavisi/
- Bayır, Ayşegül, and SÜ Meram Tıp Fakültesi Acil Tıp. “Sıvı ve Elektrolit Dengesi Bozuklukları.”
- DEMĐREL, Đsmail, Korkut ATALAN, and Nahit ÇAKAR. “Yoğun Bakım Ünitesinde Sıvı-Elektrolit ve Asit Baz Dengesi.” Turkiye Klinikleri J Int Med Sci2.18 (2006): 45-61.
Çok faydalı bir yazı olmuş.