Akut koroner sendromlarda (AKS) hastaların %60′ ına yakını hastane öncesi dönemde kaybedilmektedir. Genellikle bu ölümlerin arkasında ölümcül aritmiler yatmaktadır. AKS hastalarının erken tanınmasıyla orantılı olarak, etkin ve erken yapılan müdahalelerle durumun çok daha kötüye gitmesi engellenebilir yada erken resüsitasyon uygulamalarıyla sağ kalım oranı arttırılabilir.

Ateroskloratik plak rüptürün zemin hazırladığı, trombüs, emboli sonucunda koroner arterlerde büyük oranda daralma yada tam tıkanıklık oluşması sonucu koroner kan akımının azalması ile ortaya çıkan tablo Akut koroner Sendrom olarak tanımlanmaktadır.

Akut Koroner Sendromlar 3 şekilde karşımıza çıkabilir.

• Unstable Angina Pectoris
• ST elevasyonlu Miyokard İnfarktüsü (STEMİ)
• ST elevasyonu olmayan Miyokard İnfarktüsü (NSTEMİ)

Bazı kaynaklar Unstable Angina Pectoris ve NSTEMİ durumlarını aynı sınıfta incelemektedir.

Angina Pectoris

Miyokard kan akışının azalması ile oluşan miyokard iskemisinin neden olduğu ağrı ile birlikte seyreden rahatsızlık hissi olarak tanımlanabilir. Ağrı, terleme ve huzursuzluk en çok yakınılan şikayetlerdir

Ağrı: Genellikle sternum arkasında ve etrafında sıkıştırıcı, ezici veya yanma tarzında tarif edilir.  Boğaza ve her iki kolda hissedilebilir.Ağrıya geğirme, bulantı ve kusma da eşlik edebilir, yanlışlıkla hazımsızlık olarak değerlendirilebilir.

Angina pectoris stabil ve unstabil olmak üzere iki düzeyde incelenmektedir. Unstabil angina pectoris AKS açısında dikkatle incelenmesi gereken bir durumdur.

Stabil Angina Pectoris

Eforla başlayan retrosternal göğüs ağrısı, istirahat ile geçer ve oral nitratlara cevap verir. Ağrı 10 dakikanın altında devam eder. Son iki ay içerisinde ağrının şiddetinde sıklığında ve süresinde değişiklik olmaz. Akut koroner Sendrom olarak tanımlanmaz.

Unstable Angina Pectoris

Akut koroner Sendromlar içerisinde yer alan bir iskemik tablodur. Bulgu ve belirtiler stabil angina pectorise göre çok daha fazla kararsız ve ciddidir. Ağrının şiddeti ve karakteri daha da şiddetlenmiştir. 20 ile 30 dk devam eden bir göğüs ağrısı mevcuttur. EKG değişiklikleri tabloya eşlik edebilir. ST segment depresyonu veya T inversiyonu görülebilir. Laboratuvar bulgularında anlamlı troponin seviyeleri görülür.  Sublingual nitratlara cevap yoktur. koroner damarlarda tam tıkanıklık durumu yoktur ancak her atakta miyokart hasarı başlar. Miyokard infarktüsü gibi yaklaşılmalı ve mutlaka perkütan girişim yapılabilecek hastaneye nakli sağlanmalıdr.

ST Elevasyonlu Miyokard İnfarktüsü (STEMI)

Şiddetli, sürekli ve nitratlara cevap vermeyen retrosternal, boyun, sırt ve üst extremitelere yayılabilem göğüs ağrısı mevcuttur. Ağrı nitratlara cevap vermez. Narkotik analjejiklerle rahatlatılabilir. Şiddetli sıkıntı hali ve ölüm korkusu mevcuttur. Tam koroner arter tıkanıklığı mevcuttur. Tıkanıklığın devam etmesi sonucunda nekroz alanı hızla genişler ve nekroz alanını gösteren EKG derinasyonlarında Q dalgaları görülür.  STEMI gelişen hastalarda ventriküler taşikardi, ventriküler fibrilasyon ve kardiyak arrest gelişebilir.

AKS şikayetleri spesifik olabilsede nonspesifik belirti ve bulgularda gösterebilir. Geğirme ve hazımsızlık şikayetleri ilk bakışta gastrointestinal hastalık düşündürsede kesinlikle dışlanmaması gereken belirtilerdir. Yine özellikle diyabetik hastalarda gelişen nöropati nedeniyle ağrı hissedilmeyebilir yada daha hafif şiddette hissedilebilir. Bu nedenle anamnez iyi analiz edilmelidir. Yine dal bloğu paterninde STEMI olguları da atlanmaması gerekir. Nitrogliserin verilmesi ile ağrının azalması yanıltıcı olabilir ve tanısal olarak kullanılması önerilmez. Tüm hastalara 12 derivasyonlu EKG çekilmelidir. V1-V3 boyunca ≥0.05 mV ST çökmesi, kalbin inferobazal bölgesinde STEMI’yi gösterir. birbirini takip eden en az iki ekstremite derivasyonunda ≥0.1 mV veya birbirini takip eden en az iki prekordiyal derivasyonda ≥0.2 mV ST elevasyonu STEMI’ yi gösterir.

Akut koroner sendrom hastalarında hastanın klinik bulguları, EKG ve laboratuar bulguları kombine bir şekilde değerlendirilmelidir. Bu bulgulardan herhangi birinde anormal durumun saptanmaması AKS durumunu dışlamaz.  EKG, hastanın kliniği ve laboratuar bulgularından 2 tanesinde pozitif bulgular olması AKS tanısı için yeterlidir. AKS şüphesi olan hastalarda, klinik öykü ve fizik muayenede dikkate değer bulgu olmamasının yanı sıra ilk EKG’nin ve biyobelirteçlerin negatif olması AKS’yi dışlamak için kullanılamaz. Hastaya tanı koymak ve tedavi kararı verebilmek için mutlaka bir takip süresi gereklidir. EKG de ST elevasyonunun hangi derivasyonlarda olduğu STEMI’ nin bölgesi konusunda belirleyicidir.

Laboratuar bulgularından Troponin I ve Troponin T spesifik bulgudur. Ancak bu troponin değerlerinin yükselmesi biraz zaman (2 saati bulabilir) alabileceğinden tanıda gecikme yaşanabilmektedir. ST segment elevasyonu ve troponin seviyesindeki anlamlı yükselme kardiyak arrest konusunda yüksek riskin göstergesidir.

STEMI Tedavisi;

• ABCDE yaklaşımı ile hasta değerlendirilmelidir.
• Hastanın kardiyak, KB, monitörizasyonu yapılmalıdır.
• Kardiyak arreste karşı çift IV erişim sağlanmalıdır.
• Hastaya gerekli ise Oksijen desteği sağlanmalıdır. Oksijensiz SpO₂ 94 ün üzerinde olan hastalarda oksijen vermeyiniz. SpO₂ de hedef değer%94-98 olmalıdır. KOAH hastalarında %88-92 arasında tutulmalıdır.   AKS olduğu varsayılan akut göğüs ağrısı hastalarında, hipoksi, dispne veya kalp yetmezliği bulguları olmadıkça oksijen desteğine ihtiyaç yoktur.
• Aspirin 300 mg çiğnetilir (kontrendikasyon varsa, Clopidogrel 300 mg)
• Nitrat dilaltı tablet (Isordil 5 mg) veya oral sprey uygulanır. 5 dk ara ile iki kez daha tekrarlanabilir. Bradikardi ile birlikte olan hipotansiyon durumunda verilmemelidir.
• Hastanın ağrısının azaltılması, stres ve ajitasyonun da azaltılmasına buna bağlı miyokardın da oksijen ihtiyacının azaltılmasına faydası olacağı için, Morfin HCl 3-5 mg (sulandırılarak) İV uygulanır; 5-15 dk ara ile tekrarlanabilir .
• STEMI için planlanan tedavi stratejisi fibrinoliz ise, transport süresinin >30 dakika ve hastane öncesi personelin donanımlı olduğu durumda, fibrinolitik tedaviye hastane öncesi başlanması öneriliyor.
• Perkutan Koroner Girişim yapılması planlanan hastalara PKG yapılacak merkez ulaşılabilecek bir coğrafi bölgede ise fibrinolitik başlanılması önerilmez.

NSTEMI Miyokard İnfarktüsü

ST segment elevasyonu olmadan oluşan miyokard infarktüsüdür. ST segment depresyonu ve T inversiyonu EKG bulgusu olarak saptanabilir. Genel anlamda hastane öncesi tedavi aynıdır. Tedavide amaç; Koroner arteri tıkayabilecek ve daha geniş miyokard hasarına neden olabilecek yeni trombüs oluşumunu önlemektir. Sınırlı oksijen ve glikoz sunumuna karşın, miyokard hücrelerinin yaşam olasılığını arttırmak için, miyokardın oksijen gereksinimini azaltmaktır.  Bu nedenle NSTEMİ’ de fibrinoliz yerine anti trombolitik tedavi uygulanır. Düşük molekül ağırlıklı heparin (LMWH): vücut ağırlığına göre SC olarak uygulanır, aspirin’e ek olarak verilmelidir. Klopidogrel, en az 300 mg (çok hızlı yüklemede 600-900 mg); aspirin’e ek olarak verilmelidir. Dilaltı nitrata rağmen göğüs ağrısı devam ediyorsa, intravenöz/bukkal nitrat verilebilir.

Akut koroner Sendrom Tanı Algoritmi

Akut Koroner Sendrom Tedavi Algoritmi

Özet

Makale Adı

Hastane Öncesi Akut Koroner Sendrom Yönetimi

Açıklama

Akut koroner sendromlarda (AKS) hastaların %60' ına yakını hastane öncesi dönemde kaybedilmektedir. Genellikle bu ölümlerin arkasında

Yazar

prm

Editör

www.resusitasyon.com

Editör Logo