Ekstrakorporeal Membran Oksijenasyonu (ECMO), hayatı tehdit eden kalp ve/veya akciğer yetmezliği olgularında tedavilere yanıt vermeyen, akut ve geri döndürülebilir durumdaki hastalarda; kalp ve akciğer fonksiyonları düzelene kadar solunum ve dolaşım sistemlerini mekanik olarak kısmen veya tamamen destekleyerek; kanın oksijenlendirilmesi işlemini yapan, altta yatan hastalıktan kurtuluşu sağlayan sürekli gelişen bir yaşam desteği teknolojisidir.

Konumuzu resüsitasyon özeline taşımamızın sebebi; potansiyel endikasyon yelpazesinin ilerleyen tıp becerisi, deneyimi ve teknoloji ile genişlemesi sonucu acil servislerde, ECMO’nun erken dönemde uygulanması talep edilir hale gelmesidir.

Öncesinde tarihçesine bakacak olursak; ECMO 1971 yılında ilk başarılı denemeden sonra 1972’de piyasaya sürülmüştür. Birçok hastada kullanılmasına rağmen birçok klinik ciddi komplikasyonları nedeniyle bu deneysel tedaviyi süreç içerisinde terk etmiştir.

2009 yılında gelişen H1N1(domuz gribi) pandemisi sebebiyle ARDS gelişen vakalarda ECMO kullanılması ve tedavi edilen hastaların kliniğinin düşük mortalite ile seyretmesi sonucu dünya çapındaki birçok yoğun bakım biriminde yeniden tercih edilir hale gelmiştir.

Cihazın kendisi kesin bir tedavi yöntemi olmayıp geriye döndürülebilir bir nedenden ötürü yetersizlikte olan hastaya bu durumun giderilmesi için zaman kazandırılmasını sağlayan bir müdahale biçimidir. Ayrıca sağlık hizmeti sunan sağlık çalışanlarının da tıbbi tedavilerinin optimum seviyeye çekilmesine fırsat sağlar.

İşlem büyük bir damardan kanülasyon aracılığı ile kanın cihaza alınması, oksijenizasyonu sağlanarak yine büyük bir damar yolu aracılığı ile hastaya geri verilmesi şeklinde özetlenebilir. Koroner bypass ameliyatlarında yapılan işleme benzemektedir.

Literatürde EKMO’nun kullanıldığı KPR, eKPR ya da ECLS olarak kısaltılmaktadır.

• Amerikan Kalp Derneği (AHA) (Class Il b, LOE C-LD) ve Avrupa Resüsitasyon Konseyi (ERC) tarafından düşünülebilecek bir yöntem olarak kabul edilmiştir.
• Uygun şartlar sağlandığında arrest sonrası mortaliteyi azalttığı ve nörolojik defisit olmadan da cihazdan ayrılma sağlanabilmektedir.
• Uygulama üçüncü basamak yoğun bakım ünitesi ve kardiyovasküler cerrahi iş birliğinin sağlandığı durumlarda gerçekleştirilebilir.

Temel endikasyon kriteri, hastada yüksek kaliteli KPR uygulanmasına rağmen muhtemel düzeltilemeyecek kardiyak ve/veya pulmoner patolojinin olmasıdır. Arrest ile eKPR’ ye başlama arasındaki süreyi kısaltma serebral perfüzyonun düzelmesine olumlu katkı sağlayabilir.

Şahitli kardiyak arrest vakaları (ekip ve alt yapısı hazırlanmış merkezlerde hızlı bir eKPR uygulanması için):

• Uygun endikasyonu olan hastalar
• Komorbid durumların minimum olması
  Hastanın arrest öncesi genel durumu iyi olmalı ya da düzeltilebileceği bilinen bir hastalığı olmalıdır.
• Hızlı ve yüksek kaliteli KPR’nin uygulanmış olması
• Arrestten sonra 1 saat içinde eKPR uygulamasının gerçekleştiriliyor olması

Bu şartların oluşması halinde hastaların yaşama oranları önemli ölçüde artmaktadır.

ECMO Hedefleri

• Oksijen sunumunun iyileştirilmesi
• Karbondioksit atılımının iyileştirilmesi
• Hasarlanmış akciğer/kalp dokularının dinlenmesini ve iyileştirilmesinin kolaylaştırması
• Hasta ex kabul edilmesi halinde organ nakli uygulama şansının arttırılması için organ fonksiyonlarının sürdürülmesi
• Arrest tedavisinden kaynaklanan komplikasyonların en alt düzeye indirgenmesi

Endikasyonları

Başka bir tedavi seçeneğinin kalmadığı veya başarısız olduğu acil durumlarda, en ciddi hasta grupları için kullanılmalıdır. Uygulamanın ciddi ekip çalışması gerektirmesi, karmaşık olması, ciddi yan etkiler sebebiyle rutin uygulanma tavsiye edilmemektedir.

• Kardiyak arrest
• Kardiyojenik şok (Sıklıkla MI bağlı olarak)
• Solunum yetmezliği (ARDS, Pnömoni, Akciğer nakli)
  ARDS olgusu olan dünya çapında 30,000’den fazla hastaya destek sağlanmıştır
• Dirençli hipotansiyon
• Kalp yetmezliği (kalp nakli, kardiyotomi)
• Pulmoner emboli
• Sepsis

Kontrendikasyonları

• Ciddi koagülopati, hemoliz, kanama
• Ekstremite iskemisi
• Kompartman sendromu
• 34 haftadan önce gerçekleşen doğum
• İntraventriküler hemoraji varlığı
• Akut böbrek yetmezliği
• Belirgin nörolojik veya çoklu organ yetmezliği durumları
• İleri derecede obezite
• 10-14 gün içinde düzelmeyecek akciğer hastalığı

Komplikasyonları

Sistemik Komplikasyonlar

• Kanama/Hemoliz (koagülopati derecesi ve hasta trombosit sayısından bağımsız değerlendirilir)
• İntraserebral kanama
• Cerrahi kanama
• Kardiyovasküler komplikasyonlar (aritmi, emboli, kalp yetmezliği, siyanoz vb.)
• Nörolojik komplikasyonlar (inme, beyin ölümü, hipoksik beyin hasarı vb.)
• Enfeksiyon (sepsis, pnömoni, bakteriyemi vb.)
• Pnömotoraks
• Böbrek hasarı
• Metabolik bozukluklar
• Bacak İskemisi (özellikle perfierde VA ECMO uygulamasında)

Mekanik Komplikasyonlar

• Kanül sorunları
• Pompanın bozulması
• Oksijenatörün bozulması
• Sistem devrelerinde, tüplerde kopmalar ve yırtılmalar

EKMO temel olarak iki gruba ayrılmaktadır.

1.Veno-Arteriyel Yaşam Desteği

Venöz sistemden alınan kan, arteriyel sistem aracılığıyla vücuda geri verilir. Hastaya solunum ve hemodinamik destek sağlanırken cihaz hem kalbi hem de akciğerleri bypass eder. Üçlü kateterlerle uygulanan düşük akımlı VA-ECMO acil resüsitatif bir işlem olarak kardiyak arrest sırasında hayat kurtarıcı bir teknik olarak da kullanılabilir.

Günümüz verileri ile 10 dakika ileri yaşam desteği uygulanmış ve başarılı olunamamış olgularda kullanımını AHA ve ERC tarafından desteklenmektedir.

Periferik ya da santral kanülasyon ile uygulanabilir.

2.Veno-Venöz Yaşam Desteği

Kalbin ilave destek olmadan dolaşım sistemi yoluyla hala kan pompalayabildiği durumlarda(hemodinamik olarak stabil) sadece solunum desteği sağlayan moddur. Oksijenizasyon amacıyla kullanılır. Kan venöz sistemden çekilir ve tekrar venöz sisteme verilir.

Periferik kateterizasyon yoluyla uygulanır. Genellikle tek lümenli kanüllerin internal juguler ve femoral venlere yerleştirilmesi veya sağ internal juguler vene çift lümenli bir kanülün yerleştirilmesi ile periferik venöz kanülasyon işlemini kapsar.

• ARDS, akut solunum yetmezliği ile ilişkili başka rahatsızlıkları bulunan yoğun bakım hastalarında etkili oksijen ve/veya kan CO2 seviyesinde azalma sağlar.

VV-ECMO’da tromboembolik komplikasyonların görülme riski daha az olup VA-ECMO ile karşılaştırıldığında, akciğer perfüzyonu endokrin pulmoner fonksiyonun gerçekleşmesine olanak sağlar. Ciddi hemodinamik bozukluğun belirginleşmesi halinde veya sağlanan oksijenizasyonun yeterli olmadığı durumlarda VA-ECMO’nun uygulanması gerekir.

Her ikisi de solunum desteği sağlar ancak sadece VA-EKMO hemodinamik destek sağlar.

Ekibin iletişim ve senkronizasyonu önemlidir.

Hastane öncesi kardiyak arrest hastalarında eKPR sonrası başarılı sonuçların büyük ölçüde uygun aday seçimine bağlı olduğu saptanmıştır. Hastane dışı kardiyak arrest vakalarının birçoğu eKPR uygulaması için aday değildir.

Dâhil Etme Kriterleri

• Yaş (18-65)
• Tanıklı arrest, tanığın başlattığı KPR
• Resüsitasyon sırasında ritim (VF / VT) veya yaşam belirtileri varlığı (solunum çabası, hareket veya göz bebeği reaktivitesi)
• Arrest süresi 5 dakikadan az
• eKPR’yi 60 dakika içinde başlatabilme

Dışlama Kriterleri

• Hamilelik veya hamilelik şüphesi
• İntraserebral kanama varlığı veya şüphesi
• Akut serebrovasküler olay veya şüphe hali
• Hastane dışı kardiyak arrestin kardiyak kökenli olmaması

Gelişen teknoloji ile birlikte taşınabilir sistem hastane içi veya hastaneler arası taşıma sırasında bile hasta için mümkün olan en iyi organ perfüzyonunu sağlar ve 30 güne kadar kullanımı mümkündür.