DNAR (Do Not Attempt Resuscitation), DNAR CPR (Do Not Attempt CPR), AND (Allow Natural Death), Yeni Zelanda ve Avustralya versiyonu ile NFR (Not For Resuscitation) ve ABD, Kanada, Birleşik Krallık gibi gelişmiş ülkelerde ve sık bilinen haliyle DNR (Do Not Resuscitate); Türkçesi ile canlandırma yapma/teşebbüs etme, diriltme.

Hastanın daha önce hukuka uygun bir platformda beyanda bulunarak, kalbi veya solunumu durması halinde gelişmiş ileri yaşam desteği-canlandırma yapılmaması için verdiği yazılı, resmi ve hukuksal onaylı istektir.

• Do Not İntubate (DNİ), hastanın solunumu durması halinde buna yönelik müdahale yapılmaması talebidir. Genellikle DNR/DNİ birbirinden ayrılmaz.

ABD Tıpta Etik Sorunları İnceleme Komisyonu; ileriye dönük DNR talimatlarını “Akut bir kardiyak veya respiratuvar bir hastalık ortaya çıktığında hiçbir KPR girişiminde bulunulmayacaktır” şeklinde tanımlamaktadır.

Hasta otonomisi ve hastanın vücut bütünlüğü üzerindeki özerkliğine giren bu belge genelde hasta ya da ona vekâlet eden vekil tarafından yazılır ve hukuki olarak onaylatılır.

Belgenin aslı hasta yakınları tarafından müdahale öncesi ve sırasında tıbbi ekiplere gösterilir, ekipler hastanın bu isteğine saygı göstermek zorundadır. DNR belgesine ulaşmak ve incelemek zaman alacaksa veya talimat ayrıntılı değil ise(hukuksal açıdan şekil, usul ve esasa uygun olmaması) bahse konu olan hastanın ileriye dönük talimatları geçerli sayılmaz.

Bu istediğin sözlü şekilde hasta yakınlarınca dile getirilmesinin hukuken bir geçerliliği yoktur. Tıbbi tedaviyi reddetme hakkı hastanın son dönemde (terminal) olması veya olmamasına, aile bireylerinin aynı fikirde olmasına veya doktorun onaylamasına bağlı değildir.

Hastanın ileriye dönük talimatları içinde bulunan bu belge içerisinde:

• Talimatlar açık ifade edilmelidir.
• Talimat yazılı olmalı ve imzalanmalıdır. (mahkemeler yazılı direktifleri daha güvenilir bulmaktadır)
• Talimatlar periyodik olarak yenilenmelidir ve ayrıntılı olarak ifade edilmelidir. (Çünkü insanların önceden vermiş oldukları kararlar zamanla değişebilir, insanlar zamanla hastalıkları, sakatlıklarına adapte olabilirler. Ayrıca ileriye dönük talimatlar hukuka uygun olsa bile hasta bilinci kapanmadan fikrini değiştirmesi halinde sözlü ifadesi esas alınarak hastanın menfaatine olacak şekilde KPR başlatılır.)
• Belge yaşanılan ülkenin yasal temellerine, hukukuna uygun şekilde hazırlanmalıdır.

Hastaların bu belgeyi resmi şartlarda hazırlayarak doktorlarına ve aile bireylerine vermeleri gerekir.

Hasta DNR talimatı vermiş olsa bile ağrının giderilmesi, antibiyotik tedavisi, sedasyon, destek tedavi, genel hemşirelik bakımı (ağız bakımı, pozisyon verilmesi) sürdürülür.

Hastane dosyasında DNR talimatı olan hasta açıkça kaydedilmiş olmalıdır.

Hasta bu kararı verebilecek durumda değilse, birinci derece yakınları hasta adına bu kararı verebilir.  Özellikle ağrı ve ızdırap içinde kaçınılmaz bir son kesinse, bunu gereksiz yere uzatılmaması için vekil olarak belirlenen kişi veya kişiler tarafından hastanın önceden yapmış olduğu tercihlere göre DNR kararı alabilir.

DNR kararı en başta hastanın kendisinin, karar verme yetisine sahip değilse vekiline, vekili yoksa kanunlar akrabalarını vekil tayin eder. Herhangi bir akrabası/yakın arkadaşı olmayan karar verme yeteneklerini kaybetmiş hastalarda ise tavsiye edilen; doktorların diğer meslektaşlarına danışabileceği hastane etik komitesine vakayı danışmasıdır.

DNR önemli olduğu kadar, zor ve ağır sorumluluklar da getirir; çünkü doktorlar için sadece hukuki sorumluluğun yanında etik ve manevi değerler açısından oldukça yıpratıcı olabilmektedir.

Amerikan Tıp Birliği tarafından DNR talimatlarının uygun kullanımı ve KPR yapılmasının uygun olmadığı olgularda doktorlara yardım amacıyla ilk kez 1973’de rehber hazırlanmıştır. 1991 yılında bu rehber yenilenmiştir.

1. KPR etkisiz kabul edildiği veya hastanın istekleri ve değerleri ile örtüşmediği durumlarda uygulanmaz.
2. Kardiyak veya solunum yetmezliği riski olan hastalarla kardiyopulmoner arrest ihtimali üzerine konuşmalı, KPR tercihlerini detaylı olarak bildirmeleri için cesaretlendirilmelidirler. Bu konuşmalar en erken dönemde ve en önemlisi hasta mental olarak karar verme yetisine sahip olduğu dönemde yapılmalıdır.
3. Hasta KPR uygulamaları ile ilgili karar veremeyecek durumda ise daha önceden hasta tarafından belirtilen kişi ya da hastanın değer verdiği konuları gözetecek bir vekil tayin edilir.
4. Doktorlar etik açıdan hasta veya vekili tarafından belirtilen tercihlere uymak zorundadır.
5. Doktorlar hayat kalitesi hakkında kendi değer yargılarına göre hastanın veya vekilinin KPR kullanımı ile ilgili tercihlerini yönlendirmemeli, engellememelidir.
6. Doktora göre KPR etkisiz olarak kabul ediliyorsa hastanın dosyasına not düşülmelidir.
7. Yeterli zaman varsa doktor hastayı hastalığın gelişimi konusunda bilgilendirmelidir, hasta karar veremeyecek durumda ise hastanın vekiline DNR talimatının içeriği ve uygulanması temel nedenleriyle anlatmalıdır.
8. Doktor, hasta veya vekile tüm yönleriyle tedavi gidişatını ve alternatiflerini anlatmalıdır. Hastanın başka bir doktora transferi de talep halinde mümkün olabileceği söylenmelidir.
9. Resüsitasyon eğer kardiyak veya solunum fonksiyonlarını geri döndüremiyorsa ya da bilgilendirilmiş hastanın beyan ettiği amaçlara ulaşamayacaksa etkisiz olarak değerlendirilir. Bu durum doktor tarafından hastanın dosyasına yazılmalıdır.
10. DNR talimatları sadece kardiyopulmoner arrest durumlarında hayata döndürücü uygulamaları sınırlandırmayı öngörmektedir. Hasta için uygun olan diğer tüm tıbbi müdahaleler aynı kalitede devam ettirilmelidir.
11. Hastane tıbbi personeli DNR talimatı ile ilgili rolüne uygun olarak eğitilmeli, eğitimler periyodik olarak tekrarlanmalı, hastanenin DNR politikası uygun bir biçimde yenilenmelidir.

Devam edecektir…