Crush Sendromu
Özellikle deprem gibi doğal afetlerde en sık ölüm nedeni vital organlara gelen penetran ve künt travmalardır. Enkaz altından çıkan sağ yaralıların ölüm nedenleri ise ezilme sendromudur. Crush sendromu kasların travmaya uğraması bağlı olarak Rabdomiyoliz sonrasında ortaya çıkar.
Radyomiyoliz: Vücutta bulunan çizgili kasların travmatik veya non travmatik sebepler yüzünden hasara uğraması ve çizgili kaslarda bulunan laktik asit, tromboplastin, kreatinin kinaz, ve potasyum gibi hücre içi sıvıların kan dolaşımına geçmesi; kalsiyum, su ve sodyum gibi maddeler ise kas hücresi içine girmesi olayıdır. Bu olaylar Crush sendromuna ve bu tablonun en öemli elemanlarından olan Akut Böbrek Yetmezliğine (ABY) zemin hazırlamaktadır. Ayrıca çok ağrılı ve ödemli uzuvlar, hiperpotasemi, hipokalsemi, hipovolemik şok ve kardiak aritmiler gibi klinik tablolar gelişir.
Kompartman sendromu ve Nekrotik doku
Rabdomiyoliz olgularının en sık rastlanılan klinik semptomlarından biri kompartman sendromudur. Kompartman sendromu kasların içinde yer aldığı, rijid fasyalar ile çevrelenmiş kapalı alanların (kompartmanların) normalde çok düşük olan (0 – 15 mm Hg) basıncının artmasına verilen isimdir. Bu sendromun en basit ve etkili tedavisi cerrahi olarak yapılan fasyotomi işlemidir.
Crush sendromunda ölüm oranlarını azaltmak için bilinmesi gereken en önemli husus tedavi algoritmasıdır. Profilakside en önemli tedavi yaklaşımı sıvı tedavisidir. Triyaj, vital bulguların stabilizasyonu, vakanın uygun hastaneye transportu ölüm oranlarını azaltmaktadır.
Özellikle depremler sonrasındaki ezilme sendromlarını incelerken bazı konulara dikkat edilmesi gerekmektedir. Bunlar;
1- Deprem travmalarına maruz kalan vakaların sadece bir kısmında rabdomiyoliz vardır.
2- Her rabdomiyoliz vakasında ezilme sendromu ortaya çıkmaz.
3- Ezilme sendromu gelişen vakaların hepsinde Akut Böbrek Yetmezliği gelişmez.
Rabdomiyolize, fiziksel olan ve fiziksel olmayan sebepler neden olmaktadır.
Fiziksel olmayan nedenler: alkol ve değişik ilaçların (en sık olarak da statinlerin) kullanımı, elektrolit bozuklukları (özellikle hipopotasemi ve hipofosfatemi) ve şiddetli enfeksiyonlardır.
Fiziksel nedenler arasında ise aşırı egzersiz, depremler, trafik kazaları, maden göçükleri ve sabit bir pozisyonda uzun süre kalınması ile kasın baskıya uğraması (baromiyopati) önem kazanır. Kasın çok kısa (yarım saat) süreyle bile sıkışması sonucunda rabdomiyoliz gelişebilir.
Rabdomiyoliz vakalarında ortaya çıkan akut böbrek yetmezliğine yol açan en önemli faktör kompartman sendromuna sekonder olarak gelişen hipovolemik şoktur. Hipovolemik şok böbreklerde kan akımının azalmasına neden olmaktadır. Kasalardan açığa çıkan çıkan miyoglobin ise hem toksik etkiye neden olur hemde tubuler tıkanmalara neden olarak akut böbrek yetmezliğine sebep olur.
Kompartman sendromu en tipil lokal bulgudur. Bu tablo bazı hastalarda şok tablosuna kadar varan hipovolemide esas rolü oynar; özellikle alt ekstremitelerde belirgindir. Hastalarda travmaya bağlı lokal yakınmalar (miyalji, kaslarda kuvvetsizlik ve sertlik) ön plandadır, ancak travmaya uğrayan bölgedeki cilt ve cilt altı genellikle sağlamdır.
Sistemik semptomlar ise etkilenen organ ve sisteme göre farklılık gösterir. En sık rastlanan semptomlar şok,hipotansiyon, kalp ve solunum yetmezlikleri ve ABY’dir. Ayrıca hastada koyu idrar çıkışı(kırmızı kahverengi) ve idrar çıkışında azalma veya idrar çıkaramama semptomlar arasındadır. Portatif EKG cihazları ile ölçümler yapılarak hiperpotasemi bulgularıda saptanabilir.
Crush Sendromunda birinci basamak tedavisi
1- Yıkıntı altında kalan canlı bir hastaya ulaşıldığında ilk yapılması gereken ulaşılan ilk ekstremiteden damar yolu açılarak saatte bir litre gidecek hızda İzotonik NaCl solüsyonu takılmasıdır. (çocuklar için 15-20 ml/kg/saat)
2-Hastanın vücudunun tamamen serbestleştirilmesi uzun zaman alacaksa ;solüsyon uygulamasına ara vermeden devam etmek gereklidir. Ancak uzamış kurtarma işlemlerinde sıvı replasmanı yaparken bazı özel durumlara dikkat edilmesi gerekmektedir. Bu özel durumlar şunlardır;
- Kurtarma süresine DİKKAT! (2 saatten fazla ise sıvı infüzyon hızını 500 ml/saat’e azaltın)
- Yaşa DİKKAT! (yaşlılarda daha az)
- Vücut kilosuna DİKKAT! (zayıflarda daha az)
- Travmanın ağırlığına DİKKAT! (hasarlanmış kas kitlesi küçük ise daha az)
- Hava sıcaklığına DİKKAT! (soğuk havada daha az)
- İdrar miktarına DİKKAT! (oligo-anüride daha az)
- Fizik muayene bulgularınaDİKKAT! (dehidrate olanlarda daha fazla)
Crsuh sendromunun en tehlikeli ve ölümlere yol açan bulgularının başında hiperpotasemi gelmektedir. Bu sebeple potasyum içeren mayiler hastalara kesinlikle verilmemelidir.
3- Hasta enkaz altından kurtarıldıktan sonra mutlaka idrar çıkışı kontrol edilmelidir. Hastanın gerekli muayeneleri yapıldıktan sonra hastaya foley sonda takılması gerekmektedir.
4- İdrar çıkışı olmayan hastalarda hipovplemik şok bulguları dikkatli şekilde izlenmelidir. Hipovolemik şok bulguları saptanan hastalara en uygun solüsyonlar ( kan, plazma ve izotonik NaCl) kullanılarak hipovolemi tedavi edilmeye çalışılır. Yapılan bütün müdahalelere rağmen idrar çıkışı olmuyorsa, solüsyon miktarı hastanın çıkardığı tüm sıvılardan yaklaşık 1000-1500 ml fazla olacak şekilde verilmelidir.
5- Az miktardada olsa idrar çıkışı olan hastalara bir sağlık kuruluşuna nakil edilene kadar saatte 1 litre olacak şekilde intravenöz yoldan sıvı verilmeye devaam edilmelidir. Bu amaçla kullanılacak sıvı: 1 litre hipotonik NaCl‘e (%5 dekstroz solüsyonunda, %0.45 NaCl içeren solüsyon) 5 ampul (50 ml) bikarbonat eklenmesi ile elde edilir. Böylece idrar pH’sı 6.5 mEq/L’nin üzerine çıkarılmaya çalışılır.
İdrar çıkışının etkin olduğu hastalarda (idrar akım hızı 20ml/saat’ten fazla olanlarda) bu solüsyona 50 ml %20 mannitol solüsyonu da (mannitol-alkali solüsyonu) eklenerek hiperpotasemi, asidoz ve akut böbrek yetersizliğine (ABY) karşı koruma sağlanabilir. İdrar çıkışı olmayan hastalarda kesinlikle mannitol solüsyonu verilmez.
Aritmi ve tetani gibi hipokalsemik bulguların saptandığı durumlarda hipokalsemi tedavi edilir. 15 mg/kg dozunda kalsiyum, 4-6 saati aşan bir sürede verilir, böylece total serum kalsiyumu 2-3 mg/dl yükselecektir. Kalsiyum glukonat (%10) 10 ml’lik ampuller halinde mevcuttur; bir ampul 90 mg kalsiyum elementi içerir. Acil
durumlarda 1 ampulu, 4 dakikayı aşan bir sürede doğrudan intravenöz yoldan verilebilir.Bu uygulamayı kalsiyum içeren solüsyonların infüzyonu izlemelidir. Kalsiyumlu solüsyon hazırlarken, 100 ml seruma 200 mg’dan (2 ampul) daha fazla kalsiyum eklemekten (bir başka deyimle çok yoğun solüsyonlar hazırlamaktan) kaçınılmalıdır. 10 ampul (100 ml) kalsiyum glukonatın 900 ml %5 dekstroz solüsyonuna katılması ile hazırlanan bir solüsyon 1 litrede 900 mg kalsiyum içerir. İnfüzyona 50 ml/saat hızında başlanılır; böylece saatte 45 mg veya 0.5 ampul kalsiyum verilmiş olur. Semptomları düzelmeyen hastalarda infüzyon hızını arttırılabilir.
Kaynaklar:
1- Prof. Dr. Mehmet Şükrü SEVER Ezilme (Crush) Sendromu http://istanbultip.istanbul.edu.tr/wp-content/uploads/attachments/021_ezilme.sendromu.ders.notlari.pdf
2- Doç. Dr. Süheyla Güven Apaydın Crush Sendromu Sempozyum Dizisi No: 29 • Mart 2002; s. 247-255
4- Dr. Celalettin USALAN Rabdomiyoliz http://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/DYXsk6QQF4qk.pdf
