ANZCOR: İleri Yaşam Desteğinde (İYD) Hava Yolu
2.1 Hava yolu manevraları
Temel Yaşam Desteği teknikleri arasında olan çene kaldırma ve başı yatırma Kılavuzun 4. bölümünde ele alınmıştır.
Çene itme
Her ne kadar çene itme yandan ya da önden de uygulanabilecek olsa da bu teknikte kurtarma görevlisi sıklıkla hastanın başının üzerinde konumlanmıştır.Çene her iki elle kavranır ve başparmaklar kullanılarak ağız açık tutulur.
Çenenin köşelerinin arkasından işaret parmağı (ya da orta parmak) ile basınç uygulanır.Çene hafifçe yukarı doğru ve göğüsten uzağa doğru itilerek dil boğazın arka kısmından uzaklaştırılır.Bu teknikte hava yolunun açık tutulabilmesi için başın hafifçe yana yatırılması da gerekli olabilir.
Hastanın hava yolu açık değilse kurtarma pozisyonunda çenenin itilmesi gerekli olabilir [Class A: Uzmanlar tarafından fikir birliği olan düşünce].
2.2 Temel hava yolu tamamlayıcıları
Orofaringeal ve nazofaringeal solunum yolları, her ne kadar bu klinik bağlamda incelenmemiş olsa da uzun süredir kalp durması vakalarında kullanılmaktadır. Kalp durması vakalarında balonlu maske ventilasyon uygulanması sırasında oral ve nazofaringeal solunum yolları kullanımına devam etmek makuldür ancak bazal kafatası kırığı olduğunun bilinmesi ya da bundan şüphelenilmesi halinde oral hava yolu tercih edilir. Yine de başın yatırılması ve çene desteği ya da çene itmenin kullanılması gerekmektedir [Class B; Uzmanlar tarafından fikir birliği olan düşünce].
Orofaringeal hava yolu
Oral solunum yollarının boyutu uygun şekilde seçilmeli ve zorlanarak yerleştirilmemelidir.Bilinç kaybı yaşayan, donuklaşmış hastalar için tercih edilmelidir.Hala öğürme refleksine sahip hastalarda aspirasyon ile birlikte laringospazm ya da kusma meydana gelebilir [Class B; Uzmanlar tarafından fikir birliği olan düşünce].
Nazofaringeal hava yolu
Anestezi uzmanlarının nazofaringeal solunum yollarını sıklıkla başarılı bir şekilde kullanmalarına rağmen CPR sırasında bu hava yolu tamamlayıcılarının kullanımı üzerine hiçbir yayınlanmış veri bulunmamaktadır. Anestezi uygulanmış hastalar üzerinde gerçekleştirilen bir çalışmada nazofaringeal hava yolu yerleştiren hemşirelerin nazofaringeal travmaya neden olma olasılıklarının anestezi uzmanlarından daha yüksek olmadığı ortaya koyulmuştur. Bir çalışmada nazofaringeal hava yolu boyutlandırılmasında kullanılan geleneksel yöntemlerin (hastanın serçe parmağına ya da anterior burun deliklerine göre ölçüm) hava yolu anatomisi ile korelasyonu olmadığı ve güvenilir olmadığı gösterilmiştir. Bir raporda nazofaringeal hava yolu takılmasının vakaların %30’unda hava yolu kanamasına neden olduğu ortaya koyulmuştur. İki vaka raporu, bazal kafatası kırığı olan hastalarda nazofaringeal hava yolunun yanlışlıkla intrakranial yerleştirilmesini ele almıştır. Bilinen ya da şüphelenilen bir bazal kafatası kırığının varlığı halinde oral hava yolu tercih edilir, ancak bunun mümkün olmaması ve hava yolunun tıkalı olması halinde nazofaringeal hava yolunun dikkatle yerleştirilmesi hayat kurtarabilir (yani faydaları risklerinden çok daha ağır basar)[Class B; Uzmanlar tarafından fikir birliği olan düşünce].
2.3 İleri hava yolu cihazları
Kalp durması durumunda endotrakeal tüp kullanımının hava yolu yönetiminin optimal yöntemi olduğu düşünülür.Yeterli deneyim ve eğitim olmaksızın tanımlanmamış özofageal entübasyon gibi komplikasyonların ortaya çıkma oranının kabul edilemez düzeyde yüksek olduğuna dair bulgular mevcuttur.CPR sırasında incelenmiş olan trakeal tüp alternatifleri arasında balon valf maske cihazı ve laringeal maske hava yolu (LMA), i-gel, laringeal tüp ve özofageal-trakeal kombitüp (Combitube) gibi gelişmiş hava yolu cihazları yer almaktadır.
Kalp durması sırasında hava yolu yönetimine belirli bir yaklaşımın rutin kullanımını destekleyen yeterli bulgu bulunmamaktadır.
ANZCOR herhangi koşul altında kalp durması için CPR sırasında hava yolu yönetimi için gelişmiş bir hava yolu ya da bir balonlu solutma maske cihazı kullanımını tavsiye etmektedir (CoSTR 2015, zayıf tavsiye, bulgu kalitesi çok düşük).2
Kullanılan hava yolunun seçimi sağlık görevlisinin becerilerine ve eğitimine bağlı olmalıdır.Trakeal entübasyon, supraglottik hava yolu (LMA, laringeal tüp, vb.) takılmasına ya da balon valf maske cihazı kullanımına kıyasla kalp masajında daha uzun süreyle kesintiye neden olabilir.Hem bir balon valf maske cihazı hem de gelişmiş bir hava yolu sıklıkla hava yolu yönetiminde adımlı bir yaklaşımın parçası olarak aynı hasta üzerinde sıklıkla kullanılır ancak bu kullanım resmi olarak değerlendirilmemiştir.
Kalp durması sırasında ileri hava yolu takılmasının optimal zamanını belirlemek için yeterli bulgu bulunmamaktadır.
Kalp durması sırasında kullanılan hava yolu cihazları/tamamlayıcıları görevli eğitimine ve bu cihazların mevcudiyetine göre seçilmelidir [Class A; Uzmanlar tarafından fikir birliği olan düşünce]. Kalp masajında önemli kesintilerden kaçınmak için hizmet sağlayıcılar spontan dolaşıma geri dönüşe kadar cihaz/tamamlayıcı takmaya çalışmayı sonraki bir zamana bırakabilirler [Class B; Uzmanlar tarafından fikir birliği olan düşünce].
2.4 Endotrakeal entübasyon
Trakeal entübasyonu BVM (Balon-valf maske) ventilasyon ile karşılaştıran yayınlanmış tek randomize kontrollü deney hastane dışı ortamda hava yolu yönetimine ihtiyaç duyan çocukları içermiştir. Bu çalışmada taburcu olana kadar hayatta kalma oranlarında hiçbir farklılık bulunmamıştır ancak bu pediatri çalışmasının yetişkinlerde resüsitasyon için ne düzeyde uygulanabilir olduğu açık değildir.4 Bu çalışmanın entübasyon için sadece 6 saatlik ek eğitim verilmesi, entübasyon uygulaması için sınırlı fırsat bulunması ve kısa hasta taşıma süreleri de dahil olmak üzere bazı önemli sınırlamaları bulunmaktadır.İki çalışmada ya acil medikal uzmanlar ya da paramedikler tarafından müdahale edilen yetişkinlerde hastane dışında kalp durmasının sonuçları karşılaştırılmıştır.Paramedikler tarafından sunulan entübasyon ve intravenöz (IV) kanülasyon ve ilaç uygulanması gibi beceriler taburcu olana kadar hayatta kalma oranında hiçbir fark yaratmamıştır.
Kalp durmasında rapor edilen tanımlanmamış özofageal entübasyon görülme oranı ortalama %4,3 olmak üzere %0 ile %14 arasında değişiklik göstermektedir.2 Herhangi gelişmiş hava yolu için yaygın rastlanan diğer bir problem ise entübasyon denemelerinin kalp masajında genellikle kesintiler yapılmasını gerektirmesidir.Kurtarıcılar entübasyon ile etkin kalp masajı yapılması gerekliliği arasındaki riskler ve faydaları tartmak zorundadır.Entübasyon denemesi kalp masajında kesinti gerektirecektir anca gelişmiş hava yolu yerleştirildikten sonra ventilasyon için kesinti ya da kalp masajının duraklatılması ihtiyacı ortadan kalkacaktır.
Kalp masajında önemli kesintilerden kaçınmak için hizmet sağlayıcılar spontan dolaşıma geri dönüşe kadar entübasyon denemesini sonraki bir zamana bırakabilirler [Class B; Uzmanlar tarafından fikir birliği olan düşünce]. Yeterliği sağlayabilmek amacıyla, gelişmiş solunum yolları kullanan sağlık sistemleri eğitim ve deneyimin uygunluğu ve kalite güvencesi gibi faktörleri göz önünde bulundurmalıdır. Hizmet sağlayıcılar tüpün yerleştirildiğini doğrulamalı ve tüpün gereğince sabitlendiğinden emin olmalıdır [Class A; Uzmanlar tarafından fikir birliği olan düşünce].
Hava yolunun optimal izolasyonu ve açıklığının sağlanmasına ek olarak entübasyon %100 oksijen ile ventilasyon ve hava yolu aspirasyonunu mümkün kılar ve bazı ilaçları verilmesi için erişim sağlar. Bununla birlikte, endotrakeal entübasyon denemesi halinde CPR devam ettirilmelidir, kalp masajı sırasında laringoskopi gerçekleştirilmelidir ve entübasyon denemeleri kalp masajını 5 saniyeden daha fazla kesintiye uğratmamalıdır [Class A; Uzmanlar tarafından fikir birliği olan düşünce].
Endotrakeal tüp yerleştirildikten sonra:
• Sızıntının önlenmesi için kafı yeterli hava ile şişirin
• Göğsün havalanmasını değerlendirerek, oskültasyon, doğrudan gözlem ve dalga formu kapnografi ile yerleştirmeyi doğrulayın.Daha sonra tüpü sıkıca sabitleyin.
Endotrakeal tüp yerleştirilmesi işleminin doğrulanması
Tanımlanmamış özofageal entübasyon, trakeal entübasyon denemesinin en ciddi komplikasyonudur.Trakeal tüpün doğru yerleştirilmiş olduğunun rutin bir şekilde kontrol edilmesi bu riski azaltacaktır.
Entübasyon sonrasında kalp durması hastalarında trakeal tüp pozisyonunun doğrulanması için kapnografi dalga formu kullanımı üzerine iki çalışmada kapnografi dalga formunun doğru trakeal tüp yerleştirilmesini %100 hassasiyet ve %100 özgünlük ile saptadığı ortaya koyulmuştur.Bu çalışmalardan biri 9’u özofageal entübasyon olmak üzere 246 entübasyon ve diğeri de genel özofageal entübasyon oranı %23 olmak üzere 51 kalp durması vakası içermiştir ancak bunların kaçının kalp durması grubuna ait olduğu belirtilmemiştir.
Toplam 194 trakeal ve 22 özofageal tüp yerleştirmesi içeren bu çalışmalarda, hastane öncesi kalp durması vakalarında aynı model kapnometre (Dalga formu kapnografi değil) kullanıldığı zaman trakeal tüpün doğru yerleştirildiğinin %64 hassasiyet ve %100 özgünlük ile tespit edildiği ortaya koyulmuştur.Hassasiyet yüzdesi çalışmaya dahil edilen birçok hastanın uzayan resüsitasyon sürelerinden ve uzayan taşıma sürelerinden olumsuz etkilenmiş olabilir.Entübasyon hastaneye varıldıktan sonra gerçekleştirilmiştir ve entübasyon süresi ortalama 30 dakikadan daha fazladır.
Kolorimetrik ETCO2 detektörleri (şırınga aspirasyon özofageal detektör cihazı, kendiliğinden şişen hazneli özofageal detektör cihaz ve dalga formu olmayan End Tidal CO2 kapnometreler) üzerine çalışmalar bu cihazların hassasiyetlerinin kalp durması hastalarında trakeal tüpün trakeal pozisyonunun doğrulanması için gerçekleştirilen klinik değerlendirmelerin hassasiyetine benzerliğini ortaya koymuştur.
ANZCOR, CPR sırasında bir trakeal tüpün pozisyonunu doğrulamak ve sürekli olarak denetlemek için klinik değerlendirmenin yanı sıra kapnografi dalga formu kullanımını tavsiye etmektedir (CoSTR 2015, güçlü tavsiye, düşük kaliteli bulgu).2 Aynı zamanda bkz.11.1.1
Ayrıca, dalga formu kapnografinin mevcut olmaması halinde klinik değerlendirmeye ek olarak dalga formu olmayan bir karbon dioksit detektörü, özofageal detektör cihaz ya da ultrasonun kullanılması alternatifler arasındadır (CoSTR 2015, güçlü tavsiye, düşük kaliteli bulgu). 2
Değerler ve Tercihler
Tanımlanmamış özofageal entübasyondan kaçınılmasının son derece önemli olması nedeniyle bunlar bulgunun düşük kaliteli olmasına rağmen güçlü tavsiyelerdir.Değerlendirmeye tabi tutulan 11 çalışmada kalp durması vakalarında tanımlanmamış özofageal entübasyonun ortalama görülme oranı %4,3 olarak bulunmuştur (aralık %0-14).2
Ayrıca, kapnografi dalga formu CPR sırasında diğer potansiyel kullanımları olabileceği için tavsiye edilmiştir (ventilasyon oranının denetlenmesi, CPR kalitesinin değerlendirilmesi veya ROSC varlığının belirlenmesi).
Endotrakeal entübasyon alternatifleri
Supraglotik hava yolu (SGH) cihazlarının (LMA, Laringeal tüp, i-gel, Combitube, vb.) trakeal tüplere göre takılmalarının daha kolay olduğu genel bir kanıdır.Bunlar kalp masajı kesintiye uğratılmaksızın takılabilir ve bunların kalp durması vakalarındaki kullanımı artmaktadır.On çalışma bir dizi SGH cihazını hastane dışı kalp durması vakaları sırasında trakeal tüp ile karşılaştırmıştır.2
Alternatif gelişmiş hava yolu cihazları ile trakeal entübasyonu karşılaştıran hiçbir çalışma yüksek kalitede ve uzun süreli hayatta kalmayı incelemeye yetecek kadar güçlü olmamıştır.Supraglottik hava yolu ile trakeal entübasyonu karşılaştıran çalışmalar genellikle takılma süresi ve ventilasyon başarı oranlarını karşılaştırmıştır.Kalp durması sırasında hava yolu yönetimine belirli bir yaklaşımın rutin kullanımını destekleyen yeterli bulgu bulunmamaktadır.2
ANZCOR herhangi koşullar altında kalp durması için CPR sırasında ilk gelişmiş hava yolu olarak ya bir supraglottik hava yolu ya da trakeal tüp kullanımını tavsiye etmektedir.Supraglottik solunum yolları aynı zamanda zorlu ya da başarısız olmuş bir trakeal entübasyonda yedek veya kurtarma hava yolu olarak da kullanılır (CoSTR 2015, zayıf tavsiye, çok düşük kaliteli bulgu).2
Değerler ve Tercihler
Hastane içi kardiyak arrest (IHCA) çalışmalarından elde edilen verilerin yetersiz olduğu göz önünde bulundurulacak olursa hastane dışı kardiyak arrest (OHCA) çalışmalarından elde edilen verilerden sonuç çıkarmak gereklidir. Kullanılan hava yolunun tipi sağlık görevlisinin becerilerine ve eğitimine bağlı olmalıdır. Trakeal entübasyon büyük ölçüde daha fazla eğitim ve uygulama gerektirmektedir. Trakeal entübasyon denemesi tanımlanmamış özofageal entübasyon ve bir SGA’nın takılması ile kıyaslandığında kalp masajına uzun süreyle ara verilmesi ile sonuçlanabilir. Hava yolu yönetimine kademeli bir yaklaşımın parçası olarak aynı hastada hem bir supraglottik hava yolu (SGH) hem de trakeal tüp sıklıklar birlikte kullanılmaktadır.2
Referanslar:
1. Spindelboeck W, Schindler O, Moser A, et al. Increasing arterial oxygen partial pressure
during cardiopulmonary resuscitation is associated with improved rates of hospital
admission. Resuscitation 2013;84:770–5.542.
2. Soar J, Callaway C, Aibiki M, Böttiger BW, Brooks SC, Deakin CD, Donnino MW, Drajer
S, Kloeck W, Morley PT, Morrison LJ, Neumar RW, Nicholson TC, Nolan JP, Okada
K, O’Neil BJ, Paiva EF, Parr MJ, Wang TL, Witt J, on behalf of the Advanced Life
Support Chapter Collaborators. Part 4: Advanced life support. 2015 International
Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care
Science with Treatment Recommendations. Resuscitation 2015;95:e71–e1203
3. Deakin CD, Morrison LJ, Morley PT, Callaway CW, Kerber RE, Kronick SL, et al. Part 8:
Advanced life support: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment
Recommendations. Resuscitation. [doi: DOI: 10.1016/j.resuscitation.2010.08.027].
2010;81(1, Supplement 1):e93-e174.
4. Gausche M, Lewis RJ, Stratton SJ, et al. Effect of out-of-hospital pediatric endo-tracheal
intubation on survival and neurological outcome: a controlled clinicaltrial. JAMA
2000;283:783–90.
5. Weiss SJ, Ernst AA, Jones R, et al. Automatic transport ventilator versus bag valve in the
EMS setting: a prospective, randomized trial. South Med J 2005;98:970–6.
6. Johannigman JA, Branson RD, Johnson DJ, Davis Jr K, Hurst JM. Out-of hospital
ventilation: bag-valve device vs transport ventilator. Acad Emerg Med 1995;2:719–24.
7. Consensus on Science and Treatment Recommendations Part 4: Advanced life support.
Resuscitation 2005;67(2-3): 213-47
8. Consensus on Science and Treatment Recommendations Part 2: Adult basic life support.
Resuscitation 2005;67(2-3):187-201.
9. Swenson RD, Weaver WD, Niskanen RA, Martin J, Dahlberg S. Hemodynamics in
humans during conventional and experimental methods of cardiopulmonary
resuscitation. Circulation 1988;78(3):630-639.
10. Krischer JP, Fine E.G. Weisfeldt ML, Guerci AD, Nagel E, Chandra N. Comparison of
prehospital conventional and simultaneous compression-ventilation
cardiopulmonary resuscitation. Crit Care Med. 1989 1989 Dec;17(12):1263-9.
11. Yannopoulos D, Tang W, Roussos C, Aufderheide TP, Idris AH, Lurie KG. Reducing
ventilation frequency during cardiopulmonary resuscitation in a porcine model of
cardiac arrest. Respir Care. 2005 May;50(5):628-35.
ANZCOR Guideline 11.6 January 2016 Page 16 of 16
12. Koster RW, Sayre MR, Botha M, Cave DM, Cudnik MT, Handley AJ, et al. Part 5: Adult
basic life support: 2010 International consensus on cardiopulmonary resuscitation
and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations.
Resuscitation. [doi: DOI: 10.1016/j.resuscitation.2010.08.005]. 2010;81(1, Supplement
1):e48-e70.
13. Soar J, Mancini ME, Bhanji F, Billi JE, Dennett J, Finn J, et al. Part 12: Education,
implementation, and teams: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment
Recommendations. Resuscitation. [doi: DOI: 10.1016/j.resuscitation.2010.08.030].
2010;81(1, Supplement 1):e288-e330.
14. Perkins GD, Kocierz L, Smith SC, McCulloch RA, Davies RP. Compression feedback
devices over estimate chest compression depth when performed on a bed.
Resuscitation. 2009 Jan;80(1):79-82.
15. Lim SH, Shuster M, Deakin CD, Kleinman ME, Koster RW, Morrison LJ, et al. Part 7: CPR
techniques and devices: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment
Recommendations. Resuscitation. [doi: DOI: 10.1016/j.resuscitation.2010.08.026].
2010;81(1, Supplement 1):e86-e92.
