Amiodaron Öldü Mü?

Çok iddialı bir başlık oldu galiba ancak bu başlığın sahibi biz değiliz. O kadar fantastik bir yazı ki sanki kimsenin söylemek istemediği şeyler dillendirilmiş. Bu nedenle değiştirmek istemedim doğrusu. Yazının orjinal halini bu linkten okuyabilirsiniz “http://rebelem.com/is-amiodarone-dead/”.

Rebelem.com amiodaronun etkinliğini tartışan bir yazı yazmış. Size bu yazının tam tercümesini değil de geniş bir özetini aktarmak istiyorum, keza orjinal makaleyi okuyarak çalışmalarla beraber daha detaylı bilgiye ulaşabilirsiniz.

NOT: Bu noktadan sonra yazılanlar arasında resusitasyon.com’ un görüşü bulunmamaktadır.

1962 yılında insan kullanımı için onay alan ve potasyum kanallarını bloke ederek etki gösteren, “hiçbir yan etkisi yok ve her zaman etkili” olarak ilaç üreticisi tarafından lanse edilen Class III antiaritmik olan amiodaron ABD de yaygın olarak kullanılmaya başlandı (Bruen 2016).

Amiodaronun yaygın bir şekilde kullanımının ardından tabiki bir çok yan etki ortaya çıkıyor. Ayrıca ilacın komplex bir etki mekanizmasına sahip olduğu (sodyum kanalı bloke edici (Sınıf I), beta blokaj (Sınıf II) ve kalsiyum kanal bloke edici (Sınıf IV) etkileri) bilinmiyordu. Çok sayıdaki yan etkiye rağmen ilaç, sözde faydaları olduğu için yaygın şekilde kullanılmaya devam edildi. İlaç, atriyal fibrilasyonun, stabil ventriküler taşikardinin sonlandırılmasında ve kardiyak arrest olgularında dirençli VF / VT nin sonlandırılmasında acil servislerde uygulanmıştır.

Amiodaronun endikasyonları olan ve en sık kullanılan aşağıdaki üç durumda amiodarone etkinliği incelenmiş.

Atriyal Fibrilasyonun sonlandırılmasında Amiodarone

Acil servislerde amiodaron’ un, atriyal fibrilasyonun kimyasal kardiyoversiyonunda kullanılması durumunda pleseboya karşı üstünlüğünün 6 ila 8 saat içerisinde başladığı belirtiliyor. Bu sürenin acil servis için kabul edilemez olduğu vurgulanıyor. Amiodarone’ un ilk 8 saatteki etkinliği, Class Ic antiaritmikler olan flecainide ve propafenone’ a kıyasla daha düşük bulunmuş (Chevalier 2003). AF sonlandırılmasında, Class Ia antiaritmik olan Procainamid‘ in, amiodaron ile hemen hemen aynı etkinliğe sahip olmasına rağmen AF yi sonlandırmada daha hızlı olduğu belirtiliyor. Procainamidin ortalama olarak 55 dakikada AF yi sonlandırlığı gözlenmiş. İlacın 45-60 dakikada infüzyon olarak verildiğini ve etkisini infüzyon süresi içerisinde gösterdiğini, İnfüzyon bitiminden 15-30 dakika sonrasında AF hala sonlanmadı ise alternatif tedaviye geçilebileceği belirtiliyor.

Geniş QRS li AF (örn: Atriyal fibrilasyon + WPW) hastalarda Amiodarone, Sodyum kanalları, kalsiyum kanalları ve beta blokaj özellikleri üzerindeki etkileri nedeniyle, hızda artmaya ve ventriküler fibrilasyon gibi ters sonuçlara neden olabilir (Tijunelis 2005).

Her iki ilacın aksine AF nin sonlandırılmasında, elektriksel kardiyoversiyon %90 üzerinde başarıya sahip olduğu, Elektriksel kardiyoversiyonun, bu hastalarda hem hızlı, hemde güvenilir bir yöntem olduğu belirtiliyor.

Ventikül Taşikardisinin sonlandırılmasında Amiodarone

Hemodinamik olarak stabil ventriküler taşikardi (VT) olan hastalar, atriyal fibrilasyonla benzer şekilde, kimyasal veya elektriksel kardiyoversiyon ile tedavi edilebilir. Amiodaron sıklıkla bu endikasyon için kullanılır. AHA tarafından 2000 yılından beri tavsiye edilmektedir. Hemodinamik olarak stabil olan VT için amiodaron verilmeden önce lidokain tercih edilen ilaçtı. Bugüne kadar, VT’nin acil tedavisinde amiodaronun lidokaine üstünlüğünü doğrudan gösteren yüksek kaliteli bir çalışma bulunmamaktadır. İki küçük retrospektif çalışma, VT’nin sonlandırılması için bolus dozda amiodaronun etkisizliğini göstermektedir (Marill 2006, Tomlinson 2008).

Peki Procainamide ne oldu?

PROCAMIO çalışması majör yan etkiler ve etkinlik konusunda parokainamid ile amiodaronu karşılaştırdı(Ortiz 2016). Procainamid her iki durumda da üstünlüğünü gösterdi. Procainamid (20 dakika boyunca 10 mg / kg), Amiodarona (5 mg / kg, 20 dakikada) olacak şekilde değerlendirilmeye alınmış. Prokainamid majör yan etkilerin azlığı açısından %41 e karşı %9, VT nin sonlandırılmasında ise %38 e karşı %67 ile başarı sağladı. Yapısal kalp hastalığı olan hastalarda yan etki olayların oranı procainamide grubunda daha düşüktü. Bu sadece bir çalışma olmasına rağmen, bugüne kadar sahip olduğumuz en iyi kanıt kalitesini temsil ediyor.

Procamio Çalışması Sonuçları. kaynak: rebelem.com

Bir kez daha elektriksel kardiyoversiyonun taşikardinin sonlandırılmasında en etkili yol olduğu kanıtlandı. PROCAMİO çalışmasında amiadorone yada prokainamid verilerek 62 hastanın 32 tanesinde VT sonlandırılırken hemen hemen yarısı elektriksel kardiyoversiyona ihtiyaç duydu.

Kardiyak arrestte Refrakter VF/VT olgularında Amiodarone

Amiodaron, refrakter kardiyak arrestde, aynı endikasyon için lidokain kullanımının yerini alan temel bir ilaçtır. Bununla birlikte, mevcut kanıtlar anlamlı sonuçlar açısından bu kullanımı hiçbir zaman desteklememiştir. Amiodarone, iyileştirilmiş ROSC (sponran dolaşımın dönüşü) oranları ve hastaneye yatışı gösteren iki çalışmanın sonucunda İYD algoritmasına dahil edildi (Kudenchuk 1999, Dorian 2002). Bu çalışmaların ikisinde de nörolojik sağkalımda iyileşme görülmedi, bu daha önemli bir sonuçtur. Takip eden iki meta analizde de sadece ROSC da iyileşme görülürken nörolojik sağkalımda iyileşme görülmedi (Laina 2016, Sanfilippo 2016). Konu 2016 yılında reftaktet Vt/VT görülen kardiyak arrest vakalarında, lidokain, amiodarone ve plasebo karşılaştırılmasında tekrar ele alındı. Bu yüksek kaliteli çalışmada, araştırmacılar plaseboya kıyasla ROSC veya nörolojik sonuçlarda hiçbir artış bulamadılar (Kudenchuk 2016). Bu çalışma da amiodaronun erken uygulaması durumunda olası bir fayda sağlamıştır, ancak bu teoriyi aydınlatmak için daha ileri çalışmalar gereklidir.

Alt gruplardaki potansiyel faydalar ne olursa olsun, mevcut kanıtların tümününde ROSC oranlarının artabileceği ancak, nörolojik sonuçların iyileştirilmediği gösterilmiştir. Amiodaron kullanımını düşünmek yerine, sonuçları iyileştirdiği bilinen müdahalelere odaklanmalıyız – (iyi kompresyon ve defibrilasyon).

Klinik Sonuç:

Karmaşık bir konunun tek bu çizgiden özetlenmesinde bir tehlike var, ancak, amiodaron ile ilgili olarak mevcut en iyi kanıtlar, acil servis kullanımına ilişkin en önemli endikasyonların herhangi birinde net bir fayda sağlamıyor. Bununla birlikte, ilacın zararları kanıtlanmıştır (hipo / hipertiroidizm, akciğer toksisitesi, akut karaciğer bozuklukları). Stabil AF ve VT sonlandırılmasında daha iyi seçeneklerimizin olduğu ve kardiyak arrestte odaklanmamız gereken önemli müdahalelerin olduğu göz önüne alındığında, amiodaron bu endikasyonların herhangi birinde rutin olarak kullanılmamalıdır.