AHA 2015 Özel Durumlarda Resüsitasyon: Gebelik
Gebelikle ilişkili kardiyak arrestler yüksek gelir düzeyiolan ülkelerde nadir olarak görülmektedir. Gebe annelerde kardiyak arrest görülme sıklığı, ABD’de yaklaşık 1:12 000 olarak kabul edilmektedir. Annelerde görülen kardiyak arrest oranları Amerika Birleşik Devletlerinde artmaktadır; 1987’de 100.000 canlı doğumda 7.2 ölüm görülürken, 2009’da 100.000 canlı doğumda 17.8 ölüme kadar ulaşmıştır. Anne mortalitesi, 100.000 canlı doğumda 6.1 ölüm olarak bildirilen Kanada’da düşüktür. 2001’den 2011’e kadar azalan bir eğilim göstermektedir.
Hem anne için, hem de fetus için en iyi sonuç, başarılı bir anne resüsitasyonu ile elde edilebilir. Anne kardiyak arrestin en yaygın nedenleri kanama, kardiyovasküler hastalıklar (miyokard enfarktüsü, aort diseksiyonu ve miyokardit), amniyotik sıvı embolisi, sepsis, aspirasyon pnömonisi, PE ve eklampsidir. Anne kalp durmasının önemli iyatrojenik nedenleri arasında Magnezyum sülfat uygulamasından kaynaklanan hipermagnazemi ve anestezik komplikasyonları yer almaktadır.
2015 ILCOR sistematik gözden geçirmesi, CPR sırasında hastanın pozisyonuna ilişkin sorulara ve perimortem sezaryen doğumun (PMCD) gebeliğin ikinci yarısında kardiyak arrest tedavisindeki rolüne değindi.
2015 Kanıt Özeti
Gebelikte kardiyak arrest için ileri tedavi stratejileri ile ilgili kanıtlar büyük oranda gözlemlere dayanmaktadır. Sonuç olarak öneriler, fizyolojik ilkelerin uygulanmasına ve önyargı duyarlı gözlemsel çalışmaların yakından incelenmesine dayanmaktadır. Gebelik sonlarında kardiyak arrest tedavisini inceleyen yüksek kaliteli çalışmaların bulunmaması önemli bir bilimsel boşluk oluşturmaktadır.
CPR Sırasındaki Hasta Pozisyonu – Güncellendi
Hasta pozisyonu, CPR kalitesini iyileştirmek, sıkıştırma kuvveti ve kalp debisini artırmak için önemli bir strateji olarak ortaya çıkmıştır. Gebe rahim, inferiör vena kava yı sıkıştırarak venöz dönüşü engelleyebilir, bunun sonucunda kalbin atım hacmini ve kalp debisini düşürebilir. Genellikle aortokaval sıkıştırma, 20. gebelik haftasından sonra, tek gebeliklerde, fundusun umbilikusta veya üstünde olduğu 18. gebelik haftasından sonra ortaya çıkabilir. Bir manken çalışmasında sol yana eğme pozisyonunda göğüs kompresyonları uygulanabilir olmasına rağmen, bunlar daygulanan CPR, sırtüstü pozisyona göre CPR kalitesinde azalma (daha az kuvvetli göğüs kompresyonu) ile sonuçlanır. Hipotansiyonu olan hastalarda manuel sol lateral uterin yer değiştirme (LUD) manevrası ile aortokaval basınç etkili bir şekilde hafifletilebilir. Resüsitasyon sırasında aortokaval kompresyonun hafifletilmesi için LUD veya diğer stratejilerin etkisini inceleyen hiçbir kardiyak arrest sonuç çalışması yayınlanmamıştır.
Resim 1: Manuel sol lateral uterin yer değiştirme
Kardiyak Arrestte Acil Sezaryan Doğum – Güncellendi
Gebe uterusun boşaltılması aortokaval basıyı hafifletir ve resüsitatif çabaları iyileştirir. Gebeliğin ikinci yarısında, perimortem sezaryen doğum (PMCD), fetüsün yaşayabilirliğine bakılmaksızın, anne resüsitasyonunun bir parçası olarak düşünülebilir. Bir olgu serisinde, resüsitasyon sırasında perimortem sezaryen doğum (PMCD) uygulanan gebelerin sonuçlarının kaydedildiği 20 kadından 12′ sinde, doğumdan hemen sonra spontan dolaşımın geri dönüşü (ROSC) görüldü, ve annenin durumunu kötüleştiren hiçbir durum bildirilmedi. Literatürdeki sistematik bir gözden geçirme ile, gebelikte kardiyak arrest ile ilgili tüm olgu sunumlarını değerlendirdi. ancak çok çeşitli heterojenite ve raporlama yanlılıkları, perimortem sezaryen doğum (PMCD) zamanlaması ile ilgili herhangi bir sonuca ulaşılmasına izin vermiyor. Maternal kardiyak arrest başlangıcından 15 dakika sonra yapılan PMCA da anne sağkalımı bildirilmiştir. Maternal kardiyak arrest başlangıcından 30 dakika sonra yapılan PMCA da yenidoğan sağ kalımı belgelendirilmiştir.
2015 Tavsiyeleri
TYD Modifikasyonu: Aortokaval Basıncın Azaltılması – Yenilendi ve Güncellendi
- Kardiyak arrest resüsitasyonunda hamile kadınlar için öncelik, yüksek kaliteli CPR ve aortokaval basıncın hafifletilmesidir. (Class I, LOE C-LD) Son güncelleme: Ekim 2015
- Fundus yüksekliği umbilikus seviyesinde veya üzerindeyse, manuel LUD, göğüs kompresyonlarında aortokaval basıncın hafifletilmesinde yararlı olabilir. (Class IIa, LOE C-LD) Son güncelleme: Ekim 2015
İleri Yaşam Desteği Modifikasyonu: Kardiyak Arrestte Acil Sezaryen Doğum – Güncellendi
- Kardiyak arrest sonrasında hemen spontan dolaşımın dönüşü (ROSC) elde edilemediğinde , PMCD için yerel kaynaklar gebeliğin ikinci yarısında bir kadında kardiyak arrest olduğu tespit edilir edilmez çağırılmalıdır. (Sınıf I, LOE C-LD) Son güncelleme: Ekim 2015
- Sistematik hazırlık ve eğitim, bu nadir ve karmaşık olaylara başarılı bir şekilde cevap verilmesinin anahtarıdır.Bu durumları yönetmek üzere çağrılabilecek olan bakım ekipleri, resüsitatif bakımın sorunsuz bir şekilde yapılmasını sağlamak için standart kurumsal tepkiler geliştirmeli ve uygulamalıdır. (Sınıf I, LOE C-EO) Son güncelleme: Ekim 2015
- Kardiyak arrest sırasında, fundus yüksekliği umbilikusta veya üzerinde olan hamile bir kadında, olağan resüsitasyon önlemlerine ek olarak manuel LUD ile spontan dolaşımın dönüşü ROSC elde edilemediyse, resüsitasyon devam ederken uterusun boşaltılması için hazırlıkların yapılması önerilir. (Sınıf I, LOE C-LD) Son güncelleme: Ekim 2015
- Hayatta kalamayacak maternal travma veya uzun süren nabızsızlık gibi durumlarda, maternal resüsitatif çabaların yeterli olmadığı durumlarda PMCD’ nin geciktirilmesi için hiçbir sebep yoktur. (Sınıf I, LOE C-LD) Son güncelleme: Ekim 2015Spontan dolaşımın dönüşüne dair birbir belirti yoksa PMCD, maternal kalp durması veya resüsitasyon çabalarının başlamasından 4 dakika sonra (şahitsiz arrestler için) düşünülmelidir. (Sınıf IIa, LOE C-EO) Son güncelleme: Ekim 2015
Bir PMCD nin gerçekleştirilmesi için klinik karar ve maternal kardiyak arreste ilişkin zamanlaması – uygulayıcı ve ekip eğitim düzeyindeki değişkenlik, hasta faktörleri (örneğin, arrest etyolojisi, gestasyonel yaş) ve sistem kaynakları nedeniyle karmaşıktır.
Referanslar:
AHA 2015 CPR & ECC Guidelines Part 10 https://eccguidelines.heart.org/index.php/circulation/cpr-ecc-guidelines-2/part-10-special-circumstances-of-resuscitation/
